医案 | 药简力专，中医起沉疴

诊治医生：尹周安

病例整理：黄小丽

图文编辑：李金儒

责任编辑：朱文彦

首  诊

2021-02-07

主  诉：发热1月余。

现病史：患者诉2021年1月初即开始出现中-低度发热，体温波动在37.3℃-38℃，在常德市第一人民医院住院治疗，经相关检查考虑“疱疹病毒所致颅内感染”。经抗病毒、抗感染治疗（更昔洛韦22天，多西环素2天，头孢曲松钠22天），体温未恢复正常。患者为求中医治疗，经病友推荐前来诊治。

现在症：目前神清，精神一般，面色淡黄，体温一直维持在37.3-37.5℃之间，伴有恶寒，偶有汗出，午后2点-5点体温稍高。伴头目不清爽，全身肌肉酸痛，乏力，肢体、指间偶有麻木。纳食及二便正常，无口干口苦及恶性呕吐等症，月经基本正常。

舌  脉：舌淡红，苔薄黄白腻，脉濡细。

R：①建议暂停西医治疗，改纯中医治疗

②麻杏薏甘汤×5付

二诊

2021-02-12

患者微信反馈，自诉服上方后第3天体温即恢复正常，自觉舒适，体温降至36.5℃-37℃之间。昨日右侧嘴唇长疱疹，伴有轻微头痛，情绪紧张。

舌脉不详。

R：①麻杏苡甘汤加苍术竹叶×5付

②小柴胡颗粒（自备）

1日3次，每次2包。

三诊

2021-02-18

服上方，患者自觉舒适，体温未再升高，已能正常工作，情绪甚佳。近日偶有轻微头痛。

舌淡红，苔薄黄白腻，根部焦厚。

R：①清震汤×3付

②随访

四诊

2021-02-21

患者于今日来门诊就诊，自诉服上方后体温完全恢复正常，未再反复。唇口生疮已愈，头痛亦减轻。目前夜寐多梦，偶有头痛，大便不畅。

舌淡红，苔薄白，脉细。

R：表湿基本清除，改十味温胆汤善后处理。

（单位：g）

一笑堂主人按

1、关于湿病、湿温病的论述：

有关湿病、湿温论述，历代医家论述颇为详尽：《金匮要略》云：“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”指出湿病特点在于“一身尽疼”“发热”“身色如熏黄”等特点，并提出风湿相博，必须采用“发其汗，但微微似喻出汗者，风湿俱去也”的小发汗法，提出用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤等系列方剂来治疗。

清代吴鞠通《温病条辨》云：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速意，名为湿温”，提出用三焦论治辨证方法。

2、本案辨病辨证：

本案患者发热具有以下特点：①发热时间长②午后体温稍高③伴有全身肌肉酸痛、麻木、乏力、头目不清、面色淡黄等症。

上述三个特点皆提示发热乃湿邪困阻肌表，卫阳不畅所致：湿阻卫阳，卫气郁闭则恶寒，郁久则发热；湿困肌表、经络则见肌肉酸痛，麻木、头目不清；湿邪缠绵，则病程长达1月余不愈；发热以午后明显，恰如吴鞠通所言湿温发热的特点即是“午后身热，状若阴虚”。

此外，本案采用排除法：发热不高，无明显口干口苦，提示湿邪偏重，热象不重；无明显纳差，恶性，呕吐等病症，提示湿邪依旧在表未入里。

 3、辨证选方：

湿温在表治疗，古人提出“汗”法及“利小便”之法最为常用：《金匮要略》痉湿暍病篇18条云：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”此乃微微发汗之法；并提出“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿...可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”

本案首诊选择用麻杏苡甘汤来处理，麻黄解表发汗，宣畅气津，配伍甘淡微凉、善清利湿热、止痹痛、利小便之薏苡仁，从而达到“发汗、利小便”之目的；“肺为水之上源”，方中麻黄配伍杏仁加强宣肺以利水湿；麻黄配甘草，乃麻黄甘草汤之意，乃治痰饮之专方。诸药合用，共奏解表祛湿，清利湿热之功效，故本方实乃开解表清热化湿之先河，后世三仁汤亦是从该方演化而来。

方药对证，取效颇快，服药2剂，发热即退，体温转正常，守方跟进，疗效可靠。期间嘱间断服用小柴胡颗粒，乃缓解患者焦虑之情绪，与清震汤乃治疗湿热所致之“雷头风”，亦是为处理患者湿阻头痛、头目不清而设。