房颤引起急性脑栓塞的接力救治成功

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心房纤颤是成人最常见的心律失常之一。常由风心病、冠心病、高血压性心脏病引起,亦可见于原发性心肌病、甲亢性心脏病等。有学者认为，房颤是急性缺血性脑卒中的独立和重要的危险因素。通过一例心房纤颤引起急性脑栓塞病友的接诊转诊合力救治的成功案例，以增强医务人员对心源性脑栓塞的认识，提高心源性脑栓塞的救治成功率。

2018年1月5日上午，因心房纤颤引起的脑栓塞死里逃生的65岁的黄婆婆来汉南安康医院感谢救命的医生。

复查：血压120/80mmHg，神清，精神状况尚可，吐词清楚，自行行走，心率62次/分，律齐，四肢肌力ⅴ级。

原来，2017年12月11日上午约9时，病房抬来一位特殊的病人，她是经常住院的黄婆婆，这次与往常不一样，黄婆婆面色灰暗，不能说话，口角歪斜，睁着双眼，从眼神看出其求生欲望，右侧肢体完全不能动弹。

有高血压、脑梗塞、冠心病、心房纤颤病史。

体检：血压160/90mmHg，失语，房颤律，右侧肢体瘫痪。

考虑由心房纤颤引起的急性脑栓塞，根据病情立即转武汉市一医院治疗。

在大医院颅脑CT示左侧额颞顶叶及岛叶大面积急性脑梗塞，及时行溶栓治疗，而后病情逐渐恢复，12月20日出院。
神志清楚，混合性失语，右侧肢体肌力ⅳ级，NIHSS评分5分。

专家点评

临床资料显示，在脑梗死病人中，最常见的是动脉硬化狭窄性脑梗死及心源性脑栓塞。大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。然而，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。

为何房颤容易导致栓子呢？
由于房颤后心脏不规律跳动，心房内血流淤滞、内皮损伤、高凝状态等，很容易在心房壁上造成血栓，而血栓脱落，沿着升主动脉，进入左侧颈总动脉，到达颅内。房颤引起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈动脉起源于主动脉弓，而右侧颈动脉起源于无名动脉，路途更曲折一些。栓子比血管粗时，栓子易嵌顿，脑组织缺血坏死，就造成脑栓塞。

心源性（房颤）脑栓塞的诊断条件：
(1)发病很突然，病情立即达到高峰；
(2)症状相对比较重，因为房颤导致的脑栓塞的部位主要位于大脑的大血管分布区，并且经多普勒检查，缺乏血管狭窄的证据；
(3)病前有持续性房颤或阵发性房颤，病人自摸脉搏多有跳得节律不齐，强弱不一的特点；
(4)颅脑的临床或者影像学提示病灶位于多个血管分布区域，或者灰白质交界区域。

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当房颤引起脑卒中时，如在4~5小时时间窗内可行静脉溶栓治疗，已有多个实验结果证实静脉溶栓是安全有效的。有一些患者效果欠佳，考虑与房颤所形成的栓子是陈旧血栓有关，故动脉内机械取栓治疗目前是相对有效的治疗方法。

专家强调，心房纤颤引起的脑栓塞在时间窗内有效溶栓治疗的病例比较少见，往往因为认识不足或时间耽误而失去最佳治疗时间。因此，凡遇有心房纤颤出现脑栓塞的患者，应立即转往有条件的医院进行救治，以便赢得最佳治疗时机，获得最佳治疗效果。