床边盲视法放置鼻肠营养管在危重症患者中的应用
尽早恢复肠内营养是危重症患者救治成功的关键环节之一。自Bush首次报道肠内营养以来，人们发现肠内营养可滋养胃肠黏膜细胞、预防肠黏膜萎缩、维持胃肠道屏障功能，避免细菌移位，提高免疫力，降低肠源性感染风险等，肠内营养目前已成为患者营养治疗的首选方式，遵循“只要肠道有功能且能耐受，就利用它”的肠内营养实施原则。然而在重症监护病房经常遇到不能经口或经胃进食者，影响肠内营养的实施，为此如何早期建立肠内营养通道，成为亟待解决的问题。自2013年9月1日至2015年9月10日，本科开展床边徒手放置鼻肠营养管方法，为多例患者成功实施了肠内营养。
目的：探讨在一定辅助方法下床边放置鼻肠营养管在危重症患者应用中的安全性和有效性。
方法：2013年9月1日至2015年9月10日安徽医科大学第二附属医院重症医学科不能经口及经胃进食的危重症患者，按本科执行的床边放置鼻肠营养管操作规范，根据病情特点选择辅助方法，行床边放置鼻肠管，记录操作时间、营养管位置和相关并发症等，并对资料进行回顾性分析。
结果：共有21例不能经口及经胃进食患者，床边放置鼻肠管23例次，营养管头端跨幽门成功率为91.3%（21/23），将营养管头端送达Treitz韧带以下10cm的成功率为87.0%（20/23）；平均操作时间为（14.10±1.80）min，平均放置鼻肠管费用为（297.01±35.26）元，无严重并发症发生。
结论：辅助床边盲视放置鼻肠营养管操作简便、安全，费用低，成功率高，对于不能经口及胃进食患者，是建立肠内营养通道实现早期恢复肠内营养的良好选择。
肠内营养对于危重症患者，不仅仅是简单的营养支持，更重要的是充分利用正常肠道，维持内脏器官的多种生理功能。危重患者肠失用后会导致全身情况进一步恶化而危及生命。
肠内营养途径有经口、经胃、经十二指肠和经空肠，临床上根据需求建立相应的肠内营养通道，对于各种不能经口、胃进食者，需放置鼻肠营养管过幽门，对于SAP患者为防止头相、胃相、肠相三水平的剌激，营养管需放至空肠，鼻肠营养管放置方法有术中放置空肠营养管、术中行胃空肠造口术、徒手鼻肠管置管法、X线辅助鼻肠管胃置管、超声引导下鼻肠管置管、经鼻/口胃镜下置胃管、经胃镜活检孔导丝置管法、经皮内镜下胃造口术等。总之，空肠营养为不能经口和胃进食的患者提供了新的通道。但以上方法有的步骤单一并不适用所有患者，有的需应用相应器械，增加成本及操作难度。本科根据不同危重症患者的特点，结合患者病情个体化情况，采用相应辅助方法，开展徒手鼻空肠管置管法，该方法具有节省费用、降低X线辐射损伤、减少手术或内镜创伤、对设备技术要求低等优势。传统盲视法徒手置管成功率低，有报道临床改良的螺旋鼻空肠置入法成功率可提高到54%，带有导丝的空肠营养管，徒手置管的成功率胃可达75%，而本科在以辅助方式下放置营养管成功率明显提高（达87.0%）。
本科放置的带导丝复尔凯营养管（直管、非螺旋），总长度约130cm，导丝约125cm。其特点是导丝相对较软同时其一定的支撑作用，有利于徒手放置时顺利通过幽门等生理狭窄部位；而尖端存在5cm左右无导丝含侧孔软管的作用可避免置管过程中损伤胃肠道黏膜，保证置管过程中的安全性；同时置管过程中需反复管内注水或打气判断导管尖端位置，而后再次放入导丝，该管可防止导丝进入侧孔伸出管外造成损伤；由于非螺旋管放置不全依赖胃肠蠕动，配合相应的辅助措施，置管速度更为快速。
突破幽门进入十二指肠是置管成功的关键。螺旋管放入胃内后，希望靠胃肠蠕动的作用进入十二指肠，临床上需置管患者多合并幽门水肿而导致狭窄，同时合并胃肠蠕动功能障碍，再加上螺旋管盘旋后体积增大等多种因素会降低置管成功率；体位因素：置管过程中需何种体位取决于营养管类型，对于复尔凯含导丝直管，由于其导丝前有5cm软管，在直管过程中前方形成“∨”形，起到遇到阻力上滑的所用，而尖端软管的保护作用，经胃大弯后很容易上滑至幽门，本科均采取该方法，成功率达91.3%。
根据营养管选择合适体位，置管过程中必须轻柔、缓慢推进，反复判断。根据病情置管选择辅助措施如下：（1）药物辅助：放置营养管前若无禁忌给以胃肠动力药物。对于胃潴留患者我科常选择甲氧氯普胺，对于肠鸣音极弱者，可联合应用新斯的明，有报道红霉素对胃肠蠕动也有一定作用。给予剂量应根据体重及胃肠蠕动障碍情况个体化给药。（2）患者辅助：对于意识清楚、可配合的患者，随吞咽动作推进置管，直至置管达到目标深度。（3）对有创机械通气患者，随吸气相推进置管至达目标深度；（4）呼吸幅度极小未使用呼吸机、意识不清者，手工辅助按压下腹部，随膈肌下移置管。辅助置管方法根据病情，个体化选择或用类似方法协助，但需以保证患者安全为先决条件。置管辅助措施尽可能结合生理性动作，比如清醒患者配合患者吞咽动作推进营养管；机械通气患者尽可能在吸气相膈肌下移时推进营养管，减少摩擦带来的不适，减少对抗等。
本研究最终依靠X线片确定营养管位置；放置过程中采用多种方法协助判断鼻肠管位置，如抽取液体pH值、听诊气过水声、床边B超引导等，必要时行腹部CT检查。临床上在抽取液体测pH时，有时难以抽到液体，此时可经鼻肠管注入对pH值影响偏小的灭菌用水10ml，稀释后的液体pH＜6基本可判断胃液，继续推进鼻肠管后即使注水很难回抽到肠腔液体。另外气过水声的判断，营养管经过左（胃体）→中（幽门前）→右（十二指肠降部）→中（十二指肠水平部）→左（空肠）的过程，单凭一次听诊很难区分营养管位置，过程中需多次细心听诊，一般在右侧听到“打气声”，是判断过幽门的方法之一（需结合近期影像学资料判断）。反弹现象大多表明营养管在局部盘旋，常见位置在胃、口腔、十二指肠，当遇到反弹时，可以先检查患者口腔，排除口腔内盘旋，本组遇到1例患者鼻肠管在十二指肠折返，考虑与短时间置管速度过快有关，重新减速置管后成功，因此控制推进速度是置管成功的关键。若腹腔积气较少，超声评估导管进程、必要时管内快速注水，可协助营养管位置的判断。本组21例不能经口、胃进食的危重症患者经徒手放置鼻空肠营养管，共放置23例次，跨幽门成功率为91.3%，达Treitz韧带远端10cm以上者达87.0%，均高于文献报道。
徒手床边放置鼻肠管主要并发症为患心、呕吐，偶有咳嗽、营养管堵塞、打折（折返）、意外拔管等。23次置管过程有3次（13.0%）出现置管起始恶心心表现，随着置管深度＞25cm后好转；1例在十二指肠降部折返。非手术患者及非机械通气患者置管成功率明显增加，其原因可能是手术后导致胃肠功能障碍加重及原有解剖位置的改变增加置管难度，而机械通气所带来的正压通过膈肌传递影响腹腔内压，以及机械通气时所用镇静镇痛药物可能会影响胃肠蠕动，导致置管困难。
本科经过临床实践探索出的一套对于不同患者个体化辅助置管方法，并结合多方式评估导管头端方式可明显提高置管成功率。置管成功的因素如下：动作“柔缓”，选择在吸气相推进置管；置管前给予胃肠蠕动辅助药物；导管（含导丝）有一定的硬度减少打折回返概率。与传统置管方法相比，该方法具有可在床边进行、可反复多次实施、创伤小、患者痛苦少、操作时间短、费用低等优点，易于为患者及家属接受等优点，值得在临床上推广。