【三部六病解读柴胡剂的临床应用】
提到柴胡，经方大家没有一个对柴胡不熟悉的。如刘渡舟老先生，常喜用柴胡桂枝汤；胡希恕老先生非常喜用柴胡桂枝干姜汤；刘绍武老先生，也非常喜欢使用柴胡剂。刘绍武对柴胡剂的使用，可以说到了登峰造极的地步，如果刘老一上午看120个病人，那柴胡剂的临床应用要达到三分之二以上。因此有必要通过《伤寒论》的条文。对柴胡剂的临床应用指征做一个客观解读。
——摘自《三部六病高级教程》
01
什么是柴胡剂
一提到柴胡剂，大家首先想到的是小柴胡汤。实际上我们需要给“柴胡剂”下个定义。凡是有柴胡这味药的方剂，都叫柴胡剂。在《伤寒论》中。柴胡剂共有7首，分别是小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、四逆散。
这7首柴胡剂，大致可分为四类：第一类，用柴胡八两，即大剂量使用，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤；第二类，用柴胡四两，即中剂量使用柴胡，如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；第三类，柴胡二两，即小量使用柴胡，如柴胡加芒硝汤；第四类，小剂量类，如四逆散。
——摘自《三部六病高级教程》
02
什么是柴胡证
我们经常听到经方大夫说柴胡证，究竟什么是柴胡证？这个概念也需要明确一下。一提到“柴胡证”，大部分人就想到小柴胡汤证，实际上这是一个误解。《伤寒论》里的“柴胡证”，是指柴胡这味药的“药证”，不是指“方证”，也不是指“小柴胡汤证”。“小柴胡汤证”包括了“柴胡证”，所有含柴胡这味药的方剂，都包含有“柴胡证”。关于“柴胡证”的药证、方证。现在已经研究得非清楚了，黄煌老师也有这方面的专著，研究得非常细致。
“柴胡证”究竟是什么呢？我们从柴胡剂的方剂里找“柴胡证”。《伤寒论》中，四逆散是含柴胡剂量最小的方剂。由柴胡、积实、芍药、甘草四味药组成。四逆散条文中，叙述的症状非常简单，所以从条文中找不到“柴胡证”，这就需要我们从《伤寒论》第96条来寻找。第96条原文：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”条文后的煎服法，记载了或然证的加减治疗。从加减变化中，我们可以看出，小柴胡汤中除了柴胡、甘草这两味药不能去掉，其他药都可以随症加减变化去掉。因此通过柴胡、甘草两味药的主症，就可以找到柴胡的药证。即“柴胡证”。
小柴胡汤的四个主症：往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕。小柴胡汤中，半夏、生姜治疗呕，黄芩除烦，人参、大枣治疗默默不欲饮食，剩余两个就是往来寒热、胸胁苦满。这样看来，其他的症都可有可无。但往来寒热、胸胁苦满这两个症不能少，柴胡、甘草这两味药也不能少。这样就得出一个结论，柴胡药证的症状就是往来寒热、胸胁苦满。
这样我们就明确了什么叫“柴胡剂”。即含有柴胡这味药的方剂就叫做“柴胡剂”；什么叫“柴胡证”，即柴胡的药证，表现为往来寒热、胸胁苦满这两个症状。
——摘自《三部六病高级教程》
03
柴胡剂的煎服法
接下来，我们再看一下柴胡剂的煎服法。现在大家所公认的，汉代一两约等于15克。《伤寒论》中柴胡的最大剂量是八两，约合现代的120克的量。时至今日，通过查阅文献及临床使用观察，尚未发现有人使用这么大剂量的柴胡。很多临床医家。柴胡一般使用24克或者40克左右，这样就能达到很好的退热作用。所以我们有必要重新探讨，张仲景使用120克的量，是怎么计算，怎么使用的？我们先来看小柴胡汤的煎服法：“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”
关于煎服法，我个人有不同的观点。“煮取六升。去滓。再煎取三升”，一升相当于现在的200毫升，三升就是600毫升。这里有两个字需要和大家探讨。“煮”字，“煎”字这两个字的意思，都是将食物或者其他东西放在有水的锅里烧。提到”煮”字，我们都有这样一种认识，水一定要多，要淹过所煮的东西。比如煮稀饭。“煎”字就不同了，一提到“煎”字，大家都有这样一种认识。“煎”就是水少，水淹不住锅里的东西。如现在老百姓一般都说“煎药”，用的水就少。
现在我们熬药，一般熬两次到三次，即两次提取或者三次提取。《伤寒论》中张仲景一般是一次提取，而小柴胡是“再煎”，这个“再”字需要明确一下。比如柴胡加龙骨牡蛎汤的煎煮法，“以水八升，煮取四升，纳大黄切如棋子，更煮一两沸”，这里面用了一个“更煮”。再如柴胡加芒硝汤的煎服法，“以水四升，煮取二升，去滓，纳芒硝，更煮微沸，分温再服”，这里面也用了“更煮”。那张仲景为什么不用“再煮”或“再煎”呢？我们都知道“一鼓作气，再而衰，三而竭”。“再”字，是第二次的意思，“更”就不是第二次的意思了，“更煮”就是接着煮、连续煮的意思，因此柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤，煎煮的方法就是连续地煮，即放入大黄、芒硝之后再接着煮。“再煎”的概念就不样了，就是第二次煎。
对于“再煎”，我个人的观点是：加上水熬第二次，即二次提取。这样小柴胡汤的煎煮法就是第一次加水，煮取六升，倒出药汁；再加水，煮第二次，取三升。第二次加水，就比第一次加的水少，因此叫“煎”。这就是“煮”“煎”“更“三个要明确的概念。
“去滓，再煎”，历来被认为是浓缩法。徐灵胎对“再煎”提出一种说法，就是药性和合；近代伤寒大家左季云也说：“柴胡欲出表，黄芩欲入里，半夏欲祛痰，纷纭而动，不和甚矣，故去渣复煎，使其药性合而为一，漫无异同，俾其不至偾耳。”小柴胡被成无己解释为和解剂以后，以后的注家都在“和解剂”的概念上做文章，都牵强附会地说“去渣，浓缩再煎，就是使药性和合。”
这里面就需要回答一个问题，张仲景为什么要浓缩？少加点水不可以吗？这里可以有两种解释：第一，张仲景取的药量太大，每次服两升太多了，所以要浓缩，这个解释我不太认同。现实中，病人药多了就会喝多点，熬少了就会喝少点，他们不会因为药熬多了而去浓缩。所以张仲景不会因为六升太多而去浓缩成三升。第二，药物经过浓缩以后疗效会更好，张仲景有没有这方面的经验，我不好说。从民间的熬药习惯看，一煎、二煎、三煎是符合临床习惯和民间用法的。
小柴胡汤，第一次熬了六升，第二次熬了三升，其计九升，一次服一升，一日三服，九升相当于三天的药量。现在再来看小柴胡汤的药量，柴胡120克，相当于每天40克，一次的量也就是15克左右，这和我们现在的用药习惯及临床实际就比较吻合。
刚才介绍了“柴胡剂”一些共性的东西，包括“柴胡剂”“柴胡证”、柴胡剂煎服法中“去滓，再煎”，我提了一些我个人的看法。
——摘自《三部六病高级教程》
04
服柴胡汤后的各种反应
刚才我讲到了小柴胡的煎药问题。我个人的观点是小柴胡汤去滓再煎，即二煎。头煎取六升，二煎取三升，共取九升，为三天的量。小柴胡汤三天的量，给我们提示了什么问题呢？伤寒外感发热病，如麻黄汤证、桂枝汤证，一般情况下会一剂而愈。但小柴胡汤不是这样的，不可能一剂而愈。临床大夫可能都有体会，如果临床使用柴胡剂，很少会一剂后就热退身凉、病愈，一般病程比较长。
柴胡汤证，一剂药可以退热，但过两三个小时后，又会热起来，这种情况会反复出现一到两天。张仲景对小柴胡证有很深的体会。一剂药是不可能治好的，所以一次熬出了三天的药。
我们从小柴胡汤后的反应也可以看出，柴胡证不能一剂而愈。如第230条：“阳明病，胁下硬满。不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤；上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”小柴胡汤，是一个调节水液代谢的方剂。《黄帝内经》里记“饮人于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道。下输膀胱，水精四布，五经并行”，说明水液代谢涉及上、中、下三焦。所以张仲景说服小柴胡汤后，会出现“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，这是机体水液代谢得到调节的结果。
“身濈然汗出而解”说明小柴胡汤有发汗、退热的作用，但小柴胡汤不是解表剂。小柴胡汤有抗炎的作用，可以治疗感染性疾病，但感染性疾病就不可能一剂而愈。第101条、149条中的“复与小柴胡汤，是再服小柴胡汤的意思。”必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，即服小柴胡后，还会出现发热的情况，因此小柴胡需要连续服用。第148条“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解”，可以看出，小柴胡汤还有通大便的效果。“不了了”表明服柴胡汤后，病症仍然没有消除，需再服药，大便通而病愈。
小柴胡除了发汗、通大便外，还能利小便。如第231条：“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者。与小柴胡汤。”说明小柴胡汤能退黄、利小便，但方中并无利尿药，而是通过调节三焦水液代谢发挥作用的。
上面介绍了服小柴胡汤后的各种药理反应，即发汗、利小便、通大便，都是通过节三焦水液代谢实现的。
——摘自《三部六病高级教程》
05
柴胡截肝阴之说
由于柴胡的广泛使用，也带来一些负面的东西，特别是温病学派就反对大剂量地使用柴胡，所以叶天士就提出柴胡劫肝阴的说法，我简单来说一下我个人的观点。
小柴胡汤有调节水液代谢的功能，可以发汗、利小便、通大便，因此阴虚、体液不足、血容量少，肯定不能使用小柴胡汤。叶天士的话一点都不假，如果汗、吐、下后，病人血容量减少、体液大量丢失、阴虚明显，再使用小柴胡发汗、利小便、通大便，会加重病人阴虚的症状。所以叶天士提出的柴胡劫肝阴之说，我们不要局限于“肝”的说法，可以扩大到水液、体液，这样就对了。
柴胡的作用靶点在肝，因此不能因为柴胡截肝阴之说，遇到肝胆病的时候就不使用柴胡剂了。《伤寒论求是》中记载：“即使肝阴虚损，如果出现肝病，在养肝阴方剂中少佐柴胡以调肝，不但不会劫肝阴，还会提高疗效。”所以我们要理解“截肝阴”是针对发汗、利小便而言的，不是针对肝而言的。
现代药理研究发现，柴胡皂苷有保护肝细胞、退黄的作用。可以提高小白鼠的免疫系统功能。日本的研究也证明，小柴胡汤可以促进蛋白合成，增加糖原。改善高脂血症，调节抗体产生协同作用，进促肝细胞再生，抗炎症，抗变态反应。抑制试验性肝损害，因此肝胆病是柴胡的适应证。
——摘自《三部六病高级教程》
小柴胡汤：
既是泻药也是补药，既是凉药也是热药，既是升药也是降药，既是收药也是散药。
寒热、收散、升降、补泻作用均有。
柴胡升，半夏降，黄芩寒，生姜热，甘草泻，党参补，柴胡散，大枣敛。
七药八法，成为宣通表里，贯通上下的有效方剂，使机体后天之本得固，气血之源得充，正气得扶，诸病得消，实为协调之妙方。
在60多万个方子中，唯有小柴胡汤可以达到合调五脏，洒陈六腑，协调整体，双向调控的功能。