如何运用问诊来辨别六经

在临床中，经常遇见表里同病的患者，应该如何识别呢？在经方医学体系里面，表证分阴阳，太阳病，为表阳证，少阴病，为表阴证。

表阳病:机体功能没有沉衰的情况下，津液还没有亏虚，用的是发汗的方法，有汗，脉浮缓，用桂枝类方。

无汗，脉浮紧，用麻黄类方。

少阴病，由于机体功能的沉衰，阳气的虚衰，表证虽然需要发汗，但要强壮微发汗。如麻黄附子甘草汤，麻黄附子细辛汤，桂枝加附子汤，桂枝去芍加附子汤，真武汤（以前学习的真武汤是阳虚水泛，在经方医学体系里面，属于少阴太阴合病，生姜发汗解表，由于脉沉细微，机体功能沉衰，要加附子温阳，茯苓白术利饮）。

在临床中，把阴阳，寒热，虚实，表里，寒热弄清楚就简单快捷辨证了，在面对复杂的疾病的时候，不会一筹莫展，而是非常的清晰明了。

关于中医临证思维一定要详细四诊、腹诊，按照详细的六经辨证来分析，这样就不会遗漏。

我的跟师学生刘敏总结了六经辨证的详细问诊如下：

林老师和我讲了六经辨证的鉴别阴阳问诊思路，觉得豁然开朗，从最简单的开始，根据六经辨证的提纲入手，先来判断，病人是阴病还是阳病，无阴即阳。

确定了主经病后，再判断有无合并它经病变。只有确立了正确的辨证思路，正确的辩证方法，处方用药方可一击即中。

1、有无怕冷、下利清谷、呕吐、神倦乏力、闭目似卧，鼻塞，流涕，恶风怕冷，等虚寒表现，考虑有无少阴病（少阴之为病，脉微细，但欲寐也）。

2、有无腹满、纳差、腹痛腹泻等脾胃虚弱症状，考虑有无太阴病（太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸中结硬）。

3、有无上热下寒，寒热错杂表现，如口渴、心中疼热、饥不欲食等上热征象，同时伴有腹泻等下寒征象，考虑有无厥阴病（厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止）。

4、有无恶寒发热，头痛项僵，鼻塞流涕等营卫失和表现或者说表证，考虑有无太阳病（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒）。

5、有无口干、口苦、心烦欲吐、寒战发热、头晕目眩、纳差等胆经郁热征象，考虑有无少阳病（少阳之为病，口苦、咽干、目眩也）。

6、有无不恶寒但恶热，汗出，口干喜冷饮，便秘、痞满、潮热、腹胀、口干欲饮等邪热盛极之象，考虑有无阳明病（阳明之为病，胃家实是也。）

我认为我们在临床中需要不断地强化临床思维，如果这样分门别类去学习记忆的话，应该比较容易入手，也就像我们西医问现病史一样，从起病情况到主要症状的特点到伴随症状，到有鉴别意义的阴性症状，缓解或诱发因素等等。

按照这样有步骤地有思考地去采集病史，方能形成对疾病更深刻和全面的认识。

针对六经的证问的当我听完病人自述后，我一般都是从太阳证逐一地往下问。

问珍时，我会用关爱的心去体贴他（她）。

第一，从太阳证开始问

（1）头痛不痛。

（2）脖子痛不痛。

（3）腰痛不痛。

（4）恶不恶寒

第二，从阳明证开始问

（1）吃的怎么样。

（2）大便怎么样。

（3）是一天几次，还是几天一次。

（4）口干欲饮吗？是不是喝冷饮比较舒服？（里热证）

第三，从少阳证开始问

（1）口苦不苦。

（2）咽干不干。

（3）耳鸣吗。

（4）往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦欲吐。

第四，从太阴证开始问

（1）有没有想吐的意思。

（2）有没有下泻的感觉。

（3）有没有腹痛表现。

（4）有没有饥又吃不下现象。

第五，从少阴证开始问

（1）平时是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。

（2）有没有四肢觉冷的感觉。

（3）有没有四肢无力的感觉。

笫六，从厥阴证开始问

（1）上热:口干口苦，心烦，面疮，口腔溃疡，舌红，脉滑。

（2）下寒:腰痛，膝关节下冷，小便清长，尿频，小便不利，大便稀烂，不成型，舌淡胖大，齿痕舌。

我的体会，不管病人有没有都要问。

这样一路问下来，病人的证就掌握在我手中了，返被动为主动了。

如打仗一样，我方摸清了敌方的底细了。

希望能够帮助到更多的人吧。

我们师徒之间的对话。

问:吃激素几年，引起满月脸，双下肢水肿，但又没有怕风怕冷，无口干口苦，大便稍溏。

夜尿2次，我考虑太阴溢饮，用麻黄加术汤，该患者有前列腺增生，麻黄的量很难把握，请师父师兄师姐指教。

我:一般来说，经方辨证，先辨病，辨六经，按照六经辨证的思路去思考，脉有力，三阳，脉无力，三阴，一个基本的思路，主要看患者的买脉，能不能用麻黄加术汤，主要还是看症状，舌脉情况，先辨六经，因为没有写出脉，舌，所以这个问题不太好回答，主要是大家由于一些基本的思维没有弄清楚。

麻黄的用量，一直是大家的疑惑，用多少？怎么样？有些服用麻黄后会失眠，心悸，大家用了麻黄后心有余悸，会一直担心病人服用后副作用。

主要还是跟配伍及服用时间要注意。

需要说明的是，我们现在用的麻黄，没有特别说明，都是用生麻黄。

在大青龙汤中，麻黄跟石膏的配伍是关键，麻黄18g，石膏45g，我用过多次大青龙汤，没有出现所谓的副作用。

在小青龙汤中，没有阳明内热的时候，不用加石膏，单独用麻黄，如要用15克的时候，可以用等量的蝉蜕，师父也是这样用的，我问过很多病人，一般也不会，如有个哮喘病人，我觉得辨证准确应该是最关键的。

如用麻黄，治疗中风扉的，麻黄的用量可以3克慢慢增加，这是黄仕沛先生的经验。

另外就是服药时间，调整一下，我叮嘱患者15点后不要再服用麻黄剂。

要不要去沫？

我在师父的那里的时候，没有先煮去沫的，可能跟现在的麻黄质量也有一定关系，也是跟师父那里煎煮的时间有关系，他们那里煎煮的时间比较久。

问: 师父我今天提个问题，在用四逆汤，四君子汤，生三石，砂仁肉桂，在治疗一些厥阴病的时候，方用了这些药以后，上热症状已经消失，但是还需用四逆汤，四君子汤调理。生三石，砂仁，肉桂还得继续用吗。

答:要看具体情况，阳还没有归位，可以继续用，以前总觉得肉桂很热，其实不是这样。

问:师父，这个我理解，但是生三石，是降的，收敛的，还能继续用吗？

答:可以用，可以不用，取决于病人具体情况（如是否失眠、难入睡，心悸《不是说心悸一定要用龙牡，水饮引起就不合适》，另外是否容易上火，二是否服用龙骨牡蛎后是否胃部不适。

其实就是回到四逆汤的时候，什么时候该用龙牡，什么时候不该用？

这个问题，前面已经用语音回复过，就不一一展开。

一日一记|2021.09.17第203天