妊娠期如何合理选用抗菌药
上海市东方医院药学部
方芳
妊娠期是一个特殊的生理时期，由于新生命的孕育，往往伴随各种各样生理状况的改变，导致此时药物的吸收、分布代谢及排泄都可能出现与正常人有所不同，药物的应用也会对胎儿产生不同程度的影响。因此对妊娠期的准妈妈们来说，在选用抗菌药物时，除应考虑药物的治疗作用外，药物对胎儿的影响也不容忽视。
1.受精2周内：胚胎层尚未分化，药物的影响是“全或无”，要么引起流产，要么就不受影响；
2.受精后3周-8周：为胚胎器官和脏器的分化时期，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期最易受药物影响，是致畸高度易感期。
3.受精后8周：进入胎儿期，胎儿大部分器官已分化完成，药物的毒性反应是损害器官的功能。
根据美国食品药品管理局 （FDA）按照药在妊娠期选用时的危险性分为A、B、C、D及X五类，其分级标准如下：
A 类：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险( 并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) ，可能对胎儿的伤害极小；
B 类：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应( 较不育为轻) ，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应( 并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)；
C 类：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予；
D 类：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用( 如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效) ；
X 类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。
目前尚无A类抗菌药物，妊娠期推荐使用B类抗菌药物，慎用C类药物，不用D类和X类药物。
青霉素类 是孕产妇最常用的抗生素，包括青霉素和半合成青霉素制剂，除孕妇可能发生过敏反应外，在妊娠期用药对胎儿影响极小。常用者为青素G、氨苄西林、哌拉西林、美洛西林、羧苄西林、苯唑西林、阿洛西林、青霉素V钾、阿莫西林、苄星青霉素等，在FDA分类中均属B类，安全性较高。但哌拉西林、阿洛西林和美洛西林等的上市时间尚短，一般不推荐作为孕期首选。
头孢菌素类 亦为孕产妇常用的抗生素，妊娠期和哺乳期用药对胎儿和婴儿的影响也是极小的。常用的第一代头孢菌素有头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑林；常用的第二代头孢菌素有头孢呋辛、头孢克洛（商品名：希刻劳）；常用的第三代头孢菌素有头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢哌酮、头孢克肟等；均属B类，安全性较高。
大环内酯类 红霉素、罗红霉素和阿奇霉素在FDA分类中属B类，在孕期可以使用。克拉霉素、螺旋霉素属C类。红霉素的酯化物可导致孕妇肝内胆汁淤积和肝损伤，孕期禁用。
硝基咪唑类 甲硝唑在FDA分类中属B类，不增加胎儿致畸的危险性，孕期可用，但早期妊娠尽量避免使用，并应以局部用药为主。替硝唑属C类，孕期不用。
抗真菌药 妇产科常用的抗真菌药主要用于治疗念珠菌，其中克霉唑（如凯妮丁）、制霉菌素在FDA分类中均属B类，在妊娠早期局部应用也是安全的；咪康唑（如达克宁栓）则属C类，当用作阴道塞药时，由于其吸收量极小，也可在早孕期以后谨慎使用。口服的酮康唑、氟康唑和伊曲康唑在FDA分类中均属C类，在妊娠期一般不用。
呋喃类 呋喃妥因在FDA分类中属B类，因可通过胎盘，理论上对葡萄糖6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏的胎儿可引起溶血性贫血，但临床未见报道。呋喃唑酮属C类，未见对胎儿致畸作用的报道，G-6-PD缺乏者应用本品可能产生溶血性贫血，妊娠晚期慎用。
抗结核药 利福平在FDA分类中属C类，动物实验有致畸，人类未发现，属慎用药；异烟肼为属C类，为抗DNA药物，代谢药物乙酰异烟肼可引起肝中毒，属慎用药。孕期结核首选乙胺丁醇，属B类。
氨基糖甙类 无致畸作用，主要是对胎儿第8对脑神经的毒性和肾毒性，临床常用的庆大霉素、丁胺卡那霉素（阿米卡星）在FDA分类中属C类，链霉素、妥布霉素属D类，故妊娠期应慎用或禁用。目前仅大观霉素在FDA分类中属B类。
氯霉素类 对母体有粒细胞减少及肝脏损害的危险，可通过胎盘进入胎儿，抑制骨髓造血功能，导致“灰婴综合征”或胎儿死亡，在FDA分类中虽属C类，但在孕期不宜使用。
磺胺类 磺胺嘧啶在FDA分类中属B类，孕晚期因与胆红素和血浆蛋白发生竞争性结合，容易导致出生后的新生儿黄疽、溶血性贫血，故孕期慎用，特别是孕晚期避免使用。磺胺甲基异恶唑（新诺明）在FDA分类中属C类。磺胺增效剂甲氧苄氨嘧啶为C类药，干扰叶酸代谢，甲氧苄氨嘧啶与磺胺甲基异恶唑组成复方磺胺甲基异恶唑（复方新诺明），临床研究表明可能有致畸作用，孕期不应使用。
四环素类 包括四环素、土霉素、多西环素（强力霉素）。孕期使胎儿牙釉质发育不良，荧光物质沉积于牙釉及骨质内（俗称“四环素牙”），尚可引起胎儿骨骼发育不良、孕妇急性脂肪肝并伴肾功能不全等。在FDA分类中均属D类，故孕期禁用此类药物。
喹诺酮类 有氧氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，动物实验中发现可引起年幼动物关节病变并影响软骨发育，但在临床使用中并未发现对胎儿有明显的骨损害。目前在FDA分类中属C类，在妊娠期一般不用。
妊娠期的妇女在选用抗菌药物时，应权衡利弊，根据感染的严重程度、妊娠期不同的阶段，合理选择抗菌药物的品种、用量和持续时间，并在应用药物前仔细阅读药品的说明书，以说明书记载为依据，尽量把危害降低到最低限度，确保母婴安全。
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