木匠“动作”不到位,导致船长、大副等悉数背锅

0引言
某船自地中海通过苏伊士运河经红海驶往沙特阿拉伯卸货,在风平浪静的红海航行途中,左锚和12节锚链全部掉海丢失。在事故调查过程中,很多船员反映不清楚左锚和左锚链如何丢失。笔者深入判断事故原因,分析船员在锚设备管理和操作过程中存在的不良做法及习惯,为船舶和岸基管理人员提供参考,防止类似事故再次发生。
1事故概况
该散货船船长225m,船宽32.26m,夏季吃水14.22m.某航次自俄罗斯卡夫卡兹( Kavkaz)港装运散装小麦63343.373t驶往沙特阿拉伯吉达( Jeddah)港卸货。2017年10月17日开航时吃水为艏12.33m、艉13.25m.2017年10月23日0230时(地方时,下同)抵埃及塞得港V8锚地抛左锚,排队等待过苏伊士运河。24日0400时接VTS指令起锚,0440时在船长操纵下左锚绞起,收紧后处于应急可抛状态(即将锚杆收入锚链穴,刹紧刹车带,打开止链器)。
0640时港口1航员登船,操船进港;0820时第1次交换引航员(运河引航员),引航员登船后立即派人携对讲机至船首备双锚瞭望,安排舵机房值班;
0830时木匠报告双锚备妥,随时可用。
1146时第2次交换引航员,船长为处理本港的供船物料、伙食和清理垃圾,请示引航员同意后招回船首瞭望人员;
1200时瞭望人员(水手长)回复船长,双锚加固完毕,之后离开艏楼返回生活区。
1720时引航员离船,船长操船离开苏伊士运河;1833时通过苏伊士航道N0.2灯船,船长将船舶操纵权交回值班驾驶员(大副);1935时主机定速,
船长离开驾驶台;2200时船长写好夜航命令后,离开驾驶室回房间休息。
10月25日0845时,值班驾驶员(三副)发现艏楼左锚处突然冒起浓烟,并伴有异常声响,且闻到一股烧焦味。判断应是左锚正在松落,于是立即报告船长,并记下当时船位(水深为1050m).船长马上通过广播系统指令人员前往船首查看,并到驾驶台通知机舱紧急备车、减速。0855时,艏楼大副报告,左铺及铺链全部丢失,止链器磨损严重,弃链器损坏,端部向里凹陷有裂纹,其他情况待查。

图1

0900时。船长将情况报告船公司,考虑到掉落左铺和错链的位置处水深约1050m,且在距离苏伊士通航分道口约20 n mile的外海,已无打捞可能,也无设置错标的意义,故加车恢复正常航行。船公司同意船长的做法。事发时,苏伊士运河河口至红海天气良好,西北风3-4级。小浪。船公司收到船长报告后,立即指导船长将艏楼现状、左右错情况拍照发回公司(见图1):启动应急预案,由海务和机务部门成立应急处理小组,协调相关机构、公司相关部门落实后续处理并指导船舶工作。
图1左机失情况
船舶按公司要求检查左铺刹车带、止链器、锁紧装置、电机、左缆机,打开左错链舱,检查舱内损坏情况。初步确认损坏情况如下:

(1)左锚1只、左锚链全部12节丢失;

(2)舌形止链器舌部损坏,配重把手断裂:

图2

(3)弃链器横销弯曲变形,弃链器处错链舱舱壁内凹变形、开裂,见图2。
经船员核对,船上备用锚和附件情况为:备用锚1只、锚头卸扣3个、肯特卸扣2个。
25日下午,公司主管人员联系CCS(中国船级社)迪拜分社和北京总部,落实安排现场勘查检验、签发条件证书等,并向保险公司递交出险报告:同时安排卸港船舶所有人保护代理,协助后续船舶进港、检验、修理等工作。船长拟写海事声明,并制订船舶单锚操作安全预案。26日上午,将事故通报公司各船。
图2弃链器损坏情况
2事故原因
2.1主要原因
3道固定锚和锚链的措施未做或未做到位,是导致左锚及锚链松脱丢失的主要原因。设备操作人和证人报告反映双锚近期保养、使用情况:
(1)本次通过运河前船舶使用左锚抛锚候泊,收锚后左右双锚处于应急备锚状态;
(2)双锚止链器放下后无法放平,导致无法插上固定销;
(3)过运河后双锚都未用钢丝绳加固;
(4)双锚刹车带自2017年4月换新后使用正常;
(5)事故发生后,船长、轮机长、大副等人多次测试左锚机紧锁装置,发现刹车的收紧螺栓位置正常,末端尚有余量,未发现其他异常。因此,事故的主要原因应是:
(1)左锚机刹车带未刹紧,导致第一道防线失效。过运河前,收左锚后木匠仅凭感觉双手刹紧,实际上刹车带未真正刹紧到位。
(2)左锚收紧后,止链器舌端无法顶在垂直链环根部,止链器固定销无法插上,导致第二道防线效能打折。
(3)海上定速航行时未用保险钢丝绳加固,失去最后一道防线,导致左锚、锚链轻易丢失。
2.2次要原因
(1)船离苏伊士运河后,锚链系固保险钢丝绳是保证双锚安全的必需做法和要求。但该船船员的安全意识薄弱,自以为距离卸货港近、时间短,又是在红海航行,风平浪静,绑不绑保险钢丝绳没有关系,导致左锚、锚链失去最后一道安全屏障。
(2)双锚止链器长时间存在缺陷,主管船员却熟视无睹。据船员反映,双锚止链器已长时间存在收紧后无法放平的情况,导致安全保险销无法插上,但船舶从未向公司主管部门报告、寻求指导和修理,也没有采取应急措施,反映出船员安全意识淡薄,侥幸心理严重。
(3)收锚时,木匠仅用双手刹车,没有使用专用工具(F扳手)拉紧,表明其风险意识不强,安全意识淡薄。
2.3其他原因
按照当时的海况和左锚已经收入锚穴的现状,在正常情况下刹车应可刹住锚链,怀疑更新锚链刹车带时工艺是否达到要求。若沉头镙栓未按要求安装,则刹车使用一段时间后刹车带磨耗,沉头螺栓可能与轮毂直接摩擦,刹车就不能产生预定的刹车力,从而刹不牢而导致锚链滑出。由于锚链刹车带已经烧毁,因此无法查证。
3整改措施
(1)指导船舶认真检查右锚、锚链、刹车带、止链器等,使用右锚时按照操作要求严格执行。对于右锚止链器存在的问题,指导船员认真修理,如果无法完成可由公司安排岸基完成。
(2)制订船舶单锚操作安全预案,确保船舶进港安全。
(3)将事故通报公司各船,要求各船吸取教训,防止发生类似事故。同时在岗前培训和船上培训中加强对船员的教育,提高船员的安全意识,严格执行体系要求,及时报告设备缺陷和隐患。
(4)加强对船舶主管人员的培训教育,规定主管人员必须加强对锚设备性能和系固装置的日常检查。锚机刹车带换新后,主管人员必须对新换的刹车带进行跟踪检查,并将检查情况及时报告岸基主管人员。厂修时,主管人员要督促船员检查刹车带是否符合要求后才能安装锚链。岸基主管人员对大副和木匠进行岗前培训时,需进行锚设备操作方面的专项培训,防止类似事故的再次发生。
(5)对公司所管船舶进行一次锚设备普查,对存在的问题立即整改,未能即时整改的应制订有效的临时防范措施。
作者:方林坤船长
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