周末分享：金匮要略释义与方解（37）妇人妊娠病脉证并治第二十
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金匮要略释义与方解（37）
妇人妊娠病脉证并治第二十
王东海
【原文】师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之，于法六十日，当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。
【注释】妇人前时月经自调，经后逾时而经未至，身无他病，又得平常无病之和平脉，但阴脉小弱者，男为阳，寸大于尺，女为阴，尺大于寸是也。妇人阴尺之脉小弱之因，由经后血海空虚，新血为结胎之用，得胎孕渐大而尺脉大也；渴者，胎孕既成，自得天然阳和生长之化，阳能耗液也；不能食者，胎系于脾，子能盗母气，脾胃之气因之而虚也；无寒热，非关外邪，但有如上诸证，断为妊娠。桂枝汤有补脾胃、调阴阳、和营卫之用，可借以治妊娠，但若他病，亦不须服药，于法当六十日，然后出现恶阻之证，若医误治成逆，至一月而吐者，则止其服药。
【原文】妇人宿有癥病，经断未及三月而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害；妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也；后断三月衃也，所以血不止、癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
【注释】癥瘕（zhèngjiǎ，妇科良性肿瘤）之因由经产之后，经血未尽，其妇外受风冷，内食凉物，余血凝而不行，结为癥瘕。癥有形属血结，瘕无形属气聚，二者但于日常生理亦无甚害，若遇风寒冷热则有疼痛，不妨胎孕。
此有癥瘕之妇，受孕而下血。但胎在母腹，须血养之，下血者，当有其因，或因寒因热、或暴食异物、冷热失宜皆妨于胎，有癥瘕者为更甚。受孕前三月，其母素秉丰厚，食量未减，气血有余，其胎尚小，供胎所需有余，而下血者为漏胎，不妨，胎多不动，若六月而下血，因胎已大，其母之血供胎所需无余，既无余而下血者，因癥瘕为害之衃（pēi，瘀血）也，不下其癥血终不止，而胎恐不能保。
【原文】桂枝茯苓丸方
桂枝、茯苓、丹皮（去心）、桃仁（去皮）、白芍各等分。
上五味，末之，炼蜜为丸如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。
【方解】丸以桂枝茯苓而名者，寓深义也。桂枝隆冬不凋，四季常青，深秋开花，得金气之化，性温味辛甘，其枝互生，多岐为阳，阳者善行，辛甘善散，色赤入血，乃荫胎行血、散风寒虚邪；茯苓感天地之灵气之化以成形而生长，如胎之寄于母腹，甘淡而养脾胃，以万物寄生于土壤，二味可保胎元；丹皮色赤气香味苦 性寒以清血热而行瘀；桃仁味苦、性平，为消瘀之要药；芍药平肝滋液坚阴，和合为剂，乃保胎行瘀之方，在癥瘕之牢固者，虽不能尽下，在附癥而成瘀血之衃，皆得行之而下也。
【原文】妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，小腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。
【注释】此条之证，因人素秉阳微，其小腹之处失于护理，更感外寒，故脉弦、发热，其胎愈胀，因寒而腹皮紧急、恶寒，而小腹如扇，皆属阳虚而感外寒，子脏因寒而胀痛之甚，附子汤虽未见，以温阳煖子脏可知也。
【原文】师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，芎归胶艾汤主之。
【注释】妇人经、产、妊娠等证，皆属此病，前人以四物汤为主方，再随证加减。细思四物汤之意，治血病也。人身之中，气为阳，血为阴。血者，由脾胃之所生，心之所主，因心主血液循环，然后灌溉全身，肝之所藏，因肝主筋，卧则血归于肝，诸筯受血而濡润，然后能发挥其用。肾之所摄，摄者，采纳收敛整顿之谓，肾为水脏而主五液，水为阴，血亦为阴，血由精微之液体化合而成，所以血虚即有阴虚，阴虚即有血虚。心主血而为君火，体阴而用阳，阴血虚少则心体亦虚而用恣；肝藏血而藏相火，肝血虚则相火妄动。
妇人因种种原故而血液虚者，则动热。《内经》谓：阴虚者，阳必凑之。热则血不循经而自下。漏之证，其证开始由热，亦有热随血去而转寒者；下血而小腹疼痛乃胞中有寒，若妊娠未下血而小腹疼痛，亦属血虚胞寒，皆宜芎归胶艾汤治之。
【原文】芎归胶艾汤方
芎䓖、甘草、阿胶各二两，当归三两，白芍四两，干地黄六两，艾叶三两。
上七味，以水五升，清酒三升，煮取三升，去滓，内阿胶令消尽，温服一升，不差更作。
【方解】四物汤治妇人之血病也。血者，阴也，阴血若虚，则君相二火自盛而妄动，火动则血不归经而自下，故以干生地色黑味甘性凉以滋阴养血而凝血，补心体而抑心用；白芍色白而赤，本阳明燥金之色，味酸苦性寒以泻肝热而制风木之横恣以滋液，在地芍二味已擅滋阴敌热凝血之能，但其性守而不行；人身之血液，须全身灌注，息息循环，若仅滋阴敌热以滞血液之循环，虽得之，亦失之，后必变生他病，故以芎归之辛香善走，味辛苦色赤，气味俱厚以行之；甘草以和合，则守者不碍于行，行者亦不碍于守，令其守者守，行者亦行，守行不悖，血自循经，何妄下之有？ 但在前时，血既妄下，其血已虚，四物属无情草木，其血恐难骤复，故以阿胶为有情精血炼成以补之；若前下血过多，则热已随血去而转虚寒；或妊娠虽未下血而胞中自寒、小腹疼痛者，乃胞中因寒而气血凝滞不行，为胞阻之证，皆以芎归胶艾汤治之，此汤不名地芍而名芎归者何？因治血不仅能止，亦须能行，此仲师之圣法。
【原文】妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。
【注释】绞痛，急痛也，妊娠腹中急痛，其证未详，应该是当归芍药散之用意，属肝气郁滞。肝主疏泄，郁则疏不行而小便不利，肝气郁则刑土而腹绞痛也。
【原文】当归芍药散方
当归三两，芍药一斤，茯苓、白术各四两，泽泻、芎䓖各半斤。
上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
【方解】名当归芍药散者，当归气香、色赤、味辛甘而苦、性微温，入心肝血分，亦能理气，辛香而能走，甘而多液而能补血而能行血；芍药清泄肝热之上炎，制风木之横恣，滋液坚阴而利小便；川芎辛香苦而微甘，不如当归之多液，散多而补少，善散肝气之郁滞，三味为调理肝脏体用，而肝气遂其条达之常，则疏泄自行，而肝气既横，脾土必伤，故用白术以补脾，苓泽以利小便也。
【原文】妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。
【注释】妊娠呕吐，谓之恶阻，有寒热虚实之不同，此条之恶阻，多因肥白之体阳气素虚，胃中有寒，则聚饮而呕吐不止，呕吐多则胃中气液亦虚，故以干姜以温胃，人参以补气液，半夏以散饮，而为丸服者，则有质而久留于胃也。
【原文】干姜人参半夏丸方
干姜、人参各一两，半夏二两。
上三味，末之，以生姜汁糊为丸，梧子大，每服十丸，日三服。
【方解】干姜、半夏为妊娠禁服之药，师用以治胃寒聚饮之恶阻，诚为不易之方。如吴又可治瘟疫热结阳明大汗大渴，舌苔芒刺，小便赤少，腹痛拒按，则大黄为安胎之圣药也。大抵识证不真则误人，识证既真则不可据于常规，故《内经》云：“有故无殒”是也。
【原文】妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。
【注释】原按：方证不合，必有脱简。
【原文】妊娠有水气、身重、小便不利、洒淅恶寒、起即头眩，葵子茯苓散主之。
【注释】妊娠胎系于脾，子盗母气则脾气已虚而气滞不行，则小便不利，则身外肿重。水之气寒，伤及卫阳则洒浙恶寒，非外感，起即头眩者，为三阳位水盛伤阳也，葵子散茯苓淡渗利窍而行水也。
【原文】葵子茯苓散方
葵子一斤、茯苓三两。
上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。
【原文】妇人妊娠，宜常服当归散主之。
【注释】妇人妊娠，各有劳逸护养不同，若体正常，无须服药；若自奉安逸，血虚而热者，此方行滞清热、健脾护胎之平剂。
【原文】当归散方
当归、黄芩、白芍、芎䓖各一斤，白术半斤。
上五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无苦疾，产后百病悉主之。
【原文】妊娠养胎，白术散主之。
【注释】养者，护养、保养之谓，而不失寒热之偏也，若肥白之体，则阳虚化寒，故白术散护理之。
【原文】白术散方
白术、芎䓖、蜀椒三分（去汗），牡蛎。
上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服，但苦痛，加白芍；心下毒痛，倍加芎䓖；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两、半夏大者二十枚，服之后，更以醋浆水服之，若呕，以醋浆水服之，复不解者，小麦粥服之；已后渴者，大麦粥服之，病虽愈，服之勿置。
按：白术散条文、方药恐有脱简。
【原文】妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺劳宫及关元，小便微利则愈。
原按：文义未详，此穴刺之落胎，必是错简。
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