周末分享：金匮要略释义与方解（23）痰饮咳嗽病脉并治第十三·上

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金匮要略释义与方解（23）

痰饮咳嗽病脉并治第十三·上

王东海

【原文】夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者，寒也，皆大下后里虚，脉偏弦者，饮也。

【注释】此条微者，短气之下，古本有双弦者，寒也等句，文义不属，当另分为一条在后。

病人长期饮水过多，小便不能如其所饮而下，则水留于体内。水为阴物，易伤阳气，水停上焦，损其心胸之阳，壅遏肺气，必暴发喘满。凡日常食少饮多，水量倍于谷量，脾气不能输化，水停心下，则心阳受困，因水能制火，甚者则心悸不安，水邪轻微者，则壅呼吸之道（水饮射肺）而短气也。

【原文】先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。

【注释】先病渴，后病呕，当询知呕病由渴时过饮之水停而来，因小便之排，未能尽其所饮，乃停饮之呕，以小半夏散饮而渗也。

【原文】小半夏加茯苓汤

半夏一升、生姜半斤、茯苓三两。

上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

【方解】半夏色白性温、味辛甘而厚、质燥而滑，色白味辛甘入肺胃，燥可去湿，滑可去著，味厚而降，温可去寒故能去寒湿之痰饮，和胃降逆；生姜辛温多歧，善散，能发散风寒。饮为阴邪，得辛温善散而易解，茯苓淡渗利窍，在寒饮停于上焦以生姜、半夏辛散之余，得茯苓之淡渗则饮去而呕止也。

【原文】呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

【注释】饮家渴者，是水停而正津不化之渴也；呕家渴者，乃呕吐伤其胃液则胃燥而渴也。呕家应渴，当少少与饮，待胃和则愈，今反不渴，因心下尚有支饮未去，以小半夏汤以散心下之饮，不可加茯苓以再利水伤液也。

【原文】小半夏汤

即前方去茯苓。

【原文】卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

【注释】卒然呕吐之新病而心下痞塞，此膈间有水气，阻其清阳不升，则头目晕眩，水邪凌心则悸，以小半夏加茯苓汤散饮而渗利也。

【原文】假令病人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

【注释】脐下悸，水蓄于下也，水蓄于下而上干清阳则吐涎沫而头眩也，以五苓而温阳化水，不用小半夏者，水蓄于下，就近而逐也。

【原文】五苓散

猪苓（去皮）、茯苓、白术各十八钱，桂枝半两，泽泻一两。

上五味杵为散，白饮和，日三服，多饮缓水汗出愈。

【方解】方名五苓者，取二苓感天然之气化而生，色白味淡能化气利窍而渗利也，此太阳邪热入府之表里证也。太阳发汗后，胃液涸，而肺气亦虚。胃燥则渴欲饮水，脾虚则健运机微，肺虚不能布津。人日常所饮，赖脾气以输化，肺气以通调，三焦以决渎，然后下输膀胱，今皆失其功用。因胃燥过饮，则水蓄不行，水为阴物，郁遏阳气，而气机不行，下而小便不利，则正津不上潮，而为消渴。君以泽泻，生于水而一茎直上。其质轻，上行宣气，色白而黄以入脾肺；味咸而下达，以入水腑，合二苓之渗利而成利水之功，佐以白术补土而健运，合三苓则促进其渗利之功，桂枝温阳化气，同泽泻、术，苓，则上下循环。则气化水行而渴止矣。

【原文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。

【注释】短气者，呼吸自觉促也。短气与喘，在上责之心肺，在下责之肝肾。人之呼吸，前人以呼出者属心肺，吸入者属肝肾。人之阴阳升降，上者降而下者升，心肺之气下降，应在于吸；肝肾之气上升，应在于呼。若上焦心胸之阳自旺，其胸空虚若谷，以胸为清阳之府，若阴邪无犯，则呼吸自如；若下焦之阳自旺，则膀胱气化自利，肾之蜇自如，如此则上下之升降不失其度，何短气之有？设若心胸之阳若虚，则浊阴上干，壅遏肺气，下焦之阳气素虚，则肾蜇失调而膀胱之气不化则水蓄不行，水为阴物，壅遏气机，阻塞升降之道而短气与喘作矣，故曰短气有微饮当从小便而去，审其属上焦之阳虚而水不化者，以苓桂术甘汤；属下焦之阳虚而小便不利者，以肾气丸。

【原文】苓桂术甘汤方

茯苓四两、桂枝三两、白术二两、甘草二两。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

【方 解】伤寒若吐若下后，则损其心胸之阳，虚其中土之气。心阳损则肾阴上干而心下逆满，中土虚而为风木所乘，故气上冲胸、起则头眩而身为振振摇也。故以茯苓桂枝助心阳、保心气，使离照当空而阴霾自退，白术合桂苓行阳化气、健脾行水，甘草之和合，上行下达，药虽四味，用意深远。

【原文】肾气丸方

干地黄八两、山茱萸、山药各四两、丹皮、茯苓、泽泻各三两、桂枝、附子各一两。

上八味，末之，炼蜜为丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日三服。

【方解】方名肾气丸者，能复辟肾气之常也。干地黄甘寒、色黑，耑入肾脏以滋肾阴；山药甘平，其出土时，膏浆甚多以补肾；山茱萸甘酸化阴以补肾之子，子能令母实，合山药、地黄以固肾之蜇封功能。在肾阴之虚，则肝胆所寄之相火自炽，小便不利则水湿不行；相火未平，在山茱萸无从可用；水湿未去则干地黄又非所宜，故用丹皮以泻肝胆之火；茯苓、泽泻刑水而行湿，如此则正得补而邪得泻，泻药能助补药之力，补药因收泻药之功，然肾应坎卦，一阳陷于二阴之中，此水火两虚而致气化不行，既滋其阴，亦须温阳，然后水火协调，膀胱气化，故以桂枝以行三焦之滞，附子之辛热以温坎中之阳，则肾中水火自调，则关门自利决渎，小便自利也。

【原文】夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大；留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚；胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛（脉沉者，有留饮）。

【注释】原按：“脉沉者，有留饮”当另为一条。

饮为阴邪，伤人阳气，壅遏气机之流行，乘阳虚处而停，若心下有留饮，则郁其阳气，则背寒冷；留于胁下，阻塞气机，则胁下痛引缺盆，素有咳嗽者，咳嗽挟饮而转甚；胸中有留饮，壅遏胸中阳气，其短气而喘，或亦作渴，饮属湿邪，流于关节而为四肢历节痛。

【原文】膈上病，痰满喘咳吐，发则寒热、背痛腰疼、目泣自出，其人振振眴剧，必有伏饮。

【注释】胸膈乃心肝肺三脏之所处，饮留膈间，雍塞气机，肺气郁则胸满喘咳吐痰，挟风寒则寒热而背痛腰疼，咳甚则目泣自出、呼吸急促，其人振振身咰动而剧者，必有深伏之饮邪。

【原文】脉浮而细滑，伤饮。

【注释】饮邪之脉有滑有弦之别。饮多已从寒化则脉弦；饮少未从寒化者则脉滑。脉浮而细滑者，浮者，浅而未深也；细者，饮邪少也；滑者，饮邪蓄于阳分未化寒也。言伤者，初病之新邪也。

【原文】脉沉者，有留饮。

【注释】水就下故脉沉，水气篇云：脉得诸沉，当责有水，有水而脉沉者，为留而难去之饮邪也。

【原文】病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

【注释】原按：“此为留饮欲去故也”句，当在“利反快”句下。

病者有留饮于心下而脉伏，但其人忽自快利，因脾胃之阳气旺实，饮不能容而欲去。若虽利而不快，心下继续坚满，知非留饮欲去之利，以甘遂半夏汤逐之。

【原文】甘遂半夏汤

甘遂大者三枚、半夏十二枚（以水一升煮取半升，去滓）、芍药五枚、甘草如指大一枚（炙）。

上四味，以水二升煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。

【方解】甘遂苦寒，浸水色黑，与水同气相求，直达留饮之处，味苦能泻，为下水之快药；半夏辛滑涤饮，二味能攻水邪之深结，但甘遂性毒而猛悍，恐其功用顿发无余，在水邪之壁垒虽破而余孽难平，以白芍之镇饮，甘草之甘缓以约猛勇，使其性缓而持久，则一鼓廓清。甘遂与甘草相反，仲圣仍用之，其意如悍敌之战，必用激将之法以取胜，甘遂有毒，不可连服，须用者，亦当间日一服。

【原文】问曰：夫饮有四，何谓也？

师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

问曰：四饮何以为异？

师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行归于四肢，当汗而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。

【注释】稠浊为痰，稀清为饮，痰饮总名也。但有四者之别，在腹中者为痰饮，在胁下者为悬饮，在肌肉者为溢饮，在心下者为支饮。

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