如何认识中医“肝病”
论 肝 病
关于肝病名词的含义
前人对于肝病有深入的认识，但在名词方面有很多含义不明，有些本来明确的又为后来所误解。例如生理名词与病理名词混淆，并有作为病名的。病名也不一致，有依据肝脏病变的临床表现的，也有依据病因的，依据病变性质的，或者随着病变的发展而随时改变的。此外，由肝脏病变引起的其他脏腑病证，或由其他脏腑病证牵涉到肝的症状，也往往称为肝病，主次模糊，因果颠倒。我认为在讨论肝病治疗之前，有必要将这些有关肝病名词的概念了解清楚，才能顺利地运用理法来指导临床，做好辨证施治。这也是名正则言顺，名不正则言不顺的意思。
1.肝虚
病理名词。肝主藏血，一般所说的肝虚多指肝血不足，在临床上肝虚证也以血虚为多见。主要症状为：眩晕、消瘦、脉细、舌质淡，及妇女经少、经淡、经闭等。
从整个肝脏生理来说，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳。故肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应该包括气、血、阴、阳在内，即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种。正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力，故称做“用”。病则气逆阳亢，即一般所谓“肝气”“肝阳”证；或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等，便是肝气虚和肝阳虚的证候。
《圣惠方》上说：“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满不欲饮食，悒悒情不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦，头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息，诊其脉沉滑者，此皆肝虚之候也。”这里包含肝血和肝气两者俱虚，所以说“肝虚则生寒”，寒即阳不足的意思。这一点对治疗肝病十分重要，如果把肝气和肝阳作为病理名词，都从病理方面去研究而忽视了生理方面的主要作用，并在肝虚证上只重视血虚而不考虑气虚，显然是不全面的。
在生理和病理上如何来区别“肝气”和“肝阳”及“肝血”和“肝阴”？我的体会，肝阳、肝阴是以肝气、肝血作为基础。前人在实践中认识到肝脏气血存在着两种不同的作用，就称为肝阳和肝阴，类似于肾命水火的区分为肾阳和肾阴。所以从肝脏的气血来说，血为体，气为用，从整个肝脏来说，气血是体，阴阳是用。肝阳、肝阴绝对不是在气血以外的一个抽象名词，也不能与肝气、肝血分离。
2.肝气
生理和病理名词，亦为病名。目前均作病理名词和病名，指肝脏的作用太强及其产生的病证。肝气病的形成，多因精神上经受刺激，肝脏气机不和，出现横逆现象，进一步影响到其他内脏。《类证治裁》所谓“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也”。它的主要症状，为胸胁胀满作痛，少腹胀痛，妇女乳房胀痛等。其中尤以作胀为特征，先因气机阻滞，然后作痛，故肝气病有胀而不痛的，没有痛而不胀的。它的发病，多从本脏本经部位开始，以两胁及少腹最为明显，然后循经扩散，上及胸膺，下及前阴等处；再影响脾胃，出现食呆、嗳噫、呕恶、泄泻等消化不良证，即常说的“木克土”之候。并因气机阻滞，使情志怫逆不畅，引起恼怒、急躁等精神不安现象。
相反地，假如受了精神刺激之后，不出现肝气横逆而出现肝气郁结现象，虽然同样是气分的病，便不称肝气，而称为“肝郁”了。关于肝郁将在下面再说，这里要说明的是，肝郁不舒可以转化为肝气病，但肝气已经横逆，不可能转变为肝郁。同时，肝气犯胃克脾可以用木克土来解释，肝郁也能影响脾胃，系属“木不克土”，不能一例看待。无论肝郁和肝气病，必须注意到肝脏以气为用的生理方面，只有从生理方面来考虑调整肝气的功能，才能避免疏气利气耗散太过而造成肝气的正常功能受到损害。
3.肝火
病理名词，亦为病名。凡肝脏功能亢进，出现热性及冲逆现象的，概称“肝火”。引起肝火的原因为肝脏蕴热，或由肝气转化，所谓“气有余便是火”，故有时称作“气火偏旺”。由于火性炎上，其症状以头痛昏涨，面热面红，口苦，目赤，耳鸣等最为常见。冲逆无制，并能影响其他内脏，出现更多的病证。所以《类证治裁》上说“木郁则化火，为吞酸胁痛，为狂，为痿，为厥，为痞，为呃噎，为失血，皆肝火冲激也”。很明显，这些病证，有的是肝火直接产生的，有的是其他内脏受肝火影响形成的，虽然病因同是肝火，病位并不相同。
肝火来势急骤，在临床表现都为实证，因而一般治法采取苦寒直折。但另一方面，火能伤阴，营血、津液受其消烁，往往伴见咽干，大便秘结，小溲短赤等。故从肝火的本质和发展来看，也须注意到阴虚的一面，前人泻肝方剂里经常佐入生地、白芍一类，便是为此。
4.肝热
病理名词。“肝热”和“肝火”的性质相同，但在临床上，肝热多指烦闷、口干、手足发热、小便黄赤等，无冲激上逆现象。因此我的体会，静则为热，动则为火，肝热与肝火的意义不同，在程度上也有差别。引起肝热的原因，有外感温邪传变的，如《内经》上说“肝热病者，小便先黄，腹痛，多卧，身热，热急则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧”。
有因外邪伤肝和气郁化热的，当其化热内伏，或有化火倾向而没有冲逆的时候，称为“郁热”，或称“郁火”。也有因肝主藏血，血虚生内热，其特征为午后潮热，手足心灼热汗出。凡肝脏郁热，亦易暗耗营血，所以经久不愈，能变虚证。这种因郁热转变的虚热，和血虚而产生的虚热，由于病机不一样，治法有所出入。
5.肝阳
生理和病理名词，亦为病名。目前均作病理名词和病名，很少考虑生理方面。其实肝阳这一名称是从生理来的，如前所说，肝脏的功能有阴和阳两种表现，在临床上遇到阳的作用有浮动现象，便称作“肝阳证”。引起肝阳浮动的原因，一为肝热而阳升于上，一为血虚而阳不潜藏。它的主要症状，为头晕微痛，目眩畏光，恶烦喜静，并易惹动胃不和降，泛漾呕恶。但是，肝热引起的肝阳可兼血虚，血虚引起的肝阳亦多见内热，两者不能绝对分开。所以分别来说，前者偏于实，后者属于虚；总的来说，肝阳的性质近于热，基本上是一个虚证。必须说明，前面说过肝阳虚则表现为胆怯、头痛麻木、四末不温等现象，这里又说性质近于热，是不是有矛盾呢？不是，肝阳证是指血虚和内热而阳升，肝阳的本身并不虚，如果肝阳本身虚而发病，它的性质显然不同。所以肝阳证用清滋柔镇，使其潜降；肝阳本身虚的，必须温养以助其生发的能力。《临证指南医案》上指出：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。”这种治法，完全符合于肝阳的病理，也说明了它的本质。
6.肝风
病理名词，亦为病名。肝为风木之脏，血虚则生燥生风，称为“肝风”；因其不同于外来之风，亦称“内风”。风性动摇，它的主要症状多指眩晕欲仆，耳鸣，肢麻，抽搐，亦常引起呕恶、心悸等症。故《内经》上说：“诸风掉眩，皆属于肝。”《类证治裁》也说：“风依于木，木郁则化风，为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风震动也。”又说：“肝阳化风，上扰清窍，则巅痛，头晕，目眩，耳鸣，心悸，寤烦。”临床上概称为肝风证。
“肝风”和“肝阳”是两个证候，习惯上又以肝风都由肝阳所化，所谓“肝阳化风”，又叫“厥阳化风”，因而常把“风”和“阳”结合起来。我认为肝阳是血虚内热而阳浮的一种证候；肝风是纯粹一种虚象，不仅肝血虚而且肾阴亦虚，由于阴血极虚而不能濡养空窍和肢体，故出现震动不定现象。虽然与肝阳有共同之处，实际上大有区别。临床证明，肝阳轻者用清热潜镇，重者佐以养肝；肝风则必须填补肝、肾，滋液养阴，虽然也有镇静的治法，用药亦不同于肝阳。为此，我意味着一般所说的风阳，系指肝阳的严重证候，真正的肝风，不能与肝阳混为一谈，主要是无阳可潜，亦无风可熄。
7.肝寒
病理名词。引起肝寒有两个原因：一为直中寒邪，使肝脏气血凝滞，表现为四肢厥冷，腹痛，指甲青紫，脉象细弦或沉细欲绝，病来急骤。一为肝脏本身阳虚，功能衰弱，表现为懈怠不耐劳。忧郁胆怯，四末不温，脉象沉细而迟，多由逐渐形成。这里所说肝脏本身阳虚，即生理方面的肝阳不足，所以呈现功能衰弱，属于虚寒。治疗虚寒，应在补“体”之中加入温养，不同于受寒的专用辛温通阳。这是治疗的原则，其他内脏都是如此。上面已经反复提出生理上肝阳的重要性，如果把肝阳虚和肝受寒相混，会影响治疗效果。
8.肝郁
病理名词，亦为病名。指肝脏气血不能条达舒畅。一般以气郁为先导，先由情志郁结，引起气郁，影响血行障碍，成为血郁。在气表现为闷闷不乐，意志消沉，胸胁苦满，饮食呆钝；在血则增胁痛如刺，肌肉消瘦，及妇女月经不调等。肝气郁结与一般肝气证恰恰相反，肝气证是作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝气郁结是作用不及，疏泄无能，故其性消沉。同时，肝气证能犯胃克脾，出现消化不良等证，乃属木旺克土；肝气郁结也能影响中焦，出现痞满等脾胃症状，则系木不疏土。所以肝气和肝郁同样是肝脏的气分病，同样应用理气、调气方法，由于性质的不同，用药就有出入。肝郁证的另一特点，由于情志忧思郁结，气机不舒，久则化热，这种热也郁伏于内，不易发泄，出现急躁忧愤，小便黄赤等，不同于肝火的冲激。热郁于内则耗气烁血，逐渐体力衰退，出现潮热、盗汗、失眠、惊悸、妇女月经涩少等虚劳证候。故综合肝郁证的全部过程，其始在气，继则及血，终乃成痨。也就是说，肝郁初起本在气分，亦非虚证，在逐步发展中，可以影响血分，成为虚证。诚然，在这病程中，肝气郁结也能化为肝气，肝郁生热也能化为肝火；但当肝郁和肝热没有化为肝气和肝火，或者已经化为肝气和肝火，截然是两个阶段，两个证候，不容含混。
至于肝属木，肝郁也称木郁。但在《内经》所说的木郁，属于运气学说，指自然界气候变化的现象，为“五郁”之一。《医贯》所说东方生木，火气附焉，木郁则土郁，土郁则金郁，金郁则水郁，水郁则火郁，是从五行相因的道理，认为治木则诸郁皆愈。又如肝郁以气为主。一般多从气郁考虑，但《丹溪心法》所说气郁则湿郁，湿郁则热郁，热郁则痰郁，痰郁则血郁，血郁则食郁，指一般的病理变化，称为“六郁”。这些“木郁”“气郁”的名称，使用上各有不同的含义，讨论肝郁证时可以作为参考，不能认为都指肝郁而言。
9.肝厥
病名。“厥”有三种意义：一为气自下逆上，二为手足逆冷，三为昏仆不省人事。一般所说的肝厥，不止一个证候，但不外这三种现象。如愤怒引起的“气厥”，症见猝然昏倒，牙关紧闭，手足不温，形似中风；肝阳上扰引起的“晕厥”，症见头目晕旋，昏倒不省人事，汗出，面白，肢冷；肝火上冲引起的“薄厥”，症见猝仆面赤，气道不利，喉有痰声，脉象弦劲而数，以及肝肾阴虚、内风引起的“痉厥”，症见神昏、舌蹇、烦躁、手足抽搐、时时欲脱等，临床上概称肝厥。
《中国医学大辞典》上解释肝厥为“肝邪张炽而厥”，认为“多因平素阴虚肝旺，易于恼怒，偶有怫意事刺激，辄致手足厥冷，呕吐昏晕，状如癫痫，不省人事，治宜安神、熄风、疏肝、解郁”。将各种肝厥证候混而为一，未免含糊。
10.肝实
病理名词。凡肝寒、肝热、肝气等不属于虚证者，概称为肝实。如《内经》上说“肝气实则怒”。又说“肝实则两胁下痛引少腹，善怒”。在临床上应将肝实的原因明白指出，不能统而言之。
11.肝积
病名，系五脏积聚之一，指肝脏体积增大，按之有形。《难经》上说：“肝之积名曰肥气，在左胁下，有头足，久不愈，令人咳逆，痃疟，连岁不已。”后来论肝积的都以此作为依据。我认为《难经》里还指出脾积：“脾之积名曰痞气，在胃脘，复大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”这两条的肝、脾两字应当对调，即肝之积名曰痞气，脾之积名曰肥气。对调以后，不但部位正确，在命名上肝积先由气滞不舒，故称痞气，脾脏肿大可以发展极广，故称肥气，亦较惬当。特别是症状方面，肝脏肿大的患者，一般均有疲劳感，手足沉困，饮食减少，形体消瘦，经久不愈，往往发生黄疸及臌胀等证。而在脾脏肿大，如“疟母”一类，常因疲劳引起寒热。为此，我怀疑经文传写有误，特提出讨论。
12.肝着
病名。见《金匮要略》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”这是肝脏气血郁滞，留着不行的证候，故用下气散结、活血通络的治法。但肝症状不明显，不可能诊断为肝病，因而怀疑兼有胁部痞满胀痛现象。也可能先由肝寒气滞，累及其子，致使心阳不振，影响肺气不畅，故初起时得到热饮轻减的，已经转变为非重揉重捶不可。方内用旋覆花、新绛、葱管，主要是从上焦通阳、活血、顺气。这是我初步体会，一并提供讨论。
13.肝咳、肝胀、肝水、肝痹、肝疟
均病名。这些病名散见于《内经》和《金匮要略》，系咳嗽、胀满、水肿、痹痛、疟疾之兼见肝经症状者。这是前人对于证候用脏腑分类的习惯，在病机上治疗上仍然以主病、主脏为主，不能错认为肝脏疾患。比如咳嗽是肺的病证，见到胁痛或胁肋胀满便称为“肝咳”，主要是治肺止咳，佐以调肝。其他如“肝胀”证系胀满而兼见胁满痛连少腹；“肝水”证系水肿而兼见胁下腹中痛，不便转侧；“肝痹”证痹痛而兼见睡眠惊惕；“肝疟”证系疟疾而兼见色苍、太息等。后来还有痫证兼见面青、唇青，疳积证兼见筋青、脑热等肝证状者，称为“肝痫”、“肝疳”之类，意义相同。
上面举了一些肝病名词，有属于生理的，有属于病理的，也有属于病名的，在病名方面又有主次的不同。我认为治疗肝病，必须分辨，含糊不得。同时，我们有责任来加以整理，统一认识。