少阳病证治和柴胡剂的临床应用第一~第二部分

郝万山教授2019年9月首次在瑞士伯尔尼讲座

少阳病证治和柴胡剂的临床应用第一部分视频

少阳病证治和柴胡剂的临床应用第一部分内容提纲 郝万山（北京中医药大学）

一、天地之少阳：春季和寅卯辰（3-9点）阳气弱小，《黄帝内经》称为少阳、一阳。气温由低渐高，气的运动趋向为展发/展放，《素问·四气调神大论》：春三月，此为发陈。应象于植物的营养向根稍和枝端输送，根须下扎，枝叶上展。五行名为木行、木气、木运。 中医经典用阴阳区分氣的性质，用三阴三阳区分氣的量变，用五行区分氣的运动趋向。阴阳五行学说阐述的是地球上化育生命的基本条件，这个条件失衡，就意味着太阳系和地球的毁灭，地球生命的终结。一年之计在于春，提示春季少阳木气的展发对生物一年中生长收藏的重要。一天之计在于晨，提示少阳木气的展发对生物一天中生命活动的重要。  一人之计在于少阳，提示温煦长养而展发疏泄的少阳木气，对人体五脏六腑表里内外新陈代谢活动的重要。人体的少阳就是胆和三焦。

二、人体之少阳：胆附于肝，藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火。主要有调控脾胃升降、促进脏腑代谢和条畅精神情志的作用。其阳气不亢不烈，如日初出，因此称少阳、一阳、小阳、稚阳、嫩阳、幼阳，温煦长养。对脾胃的升降，对精神情志的舒畅，对脏腑代谢的活跃都有调控、激发作用。故云：凡十一脏取决于但也。应时于春季和一天的寅卯辰（3-9点） 焦字的本义是烧烤、燃烧的过程，也就是物质代谢、能量转化的过程。 

 “三”：①多也。②具体指数字3。三焦：①人体多处具有物质代谢，能量转换的场所。人身处处是三焦。②上中下三个部位的代谢特征：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。三焦气机调畅，则表里内外气机皆畅达。 人体少阳木气（胆和三焦）的展发，对肝气的疏泄，脾胃的升降，心气的振作，肺气的宣降，肾气的藏泄，表气的布达，里气疏通，细胞的代谢，能量的合成和输布，都有着调节、控制、激发、促进、推动作用，所以《素问·阴阳离合论》云：“少阳为枢”。犹如门扇的合页，轮子的轴承，主管着门扇的开合，主管着轮子的转动。

三、《伤寒论》中的少阳病  

1、病位：足少阳胆经、足少阳胆腑、手少阳三焦   

2、成因：①本经受邪； ②太阳、厥阴之邪传少阳 

3、少阳病的证候特点：①易经腑同病。②易气郁易化火。③易生痰、生饮、生水。④易伴发太阳、阳明、太阴不和与心胆不宁之证。   

4、少阳病的治法：太阳主表，其气畏闭，发汗以启闭   阳明主里，其气畏亢，清下以平亢。少阳主枢，其气畏郁，和解以疏郁。  

5、少阳病的治疗禁忌：禁用汗、吐、下。

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第二部分提纲

 五、三经同治的柴胡桂枝汤

1、组成和方义

    小柴胡汤和桂枝汤用量的1／2相合。功效：和解少阳，畅达气机，祛风活络，调和营卫。

 2、仲景用柴胡桂枝汤

    伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）

    伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。（101）

    汉·郑玄注《周礼》：烦，犹剧也。

    274条：太阴中风，四肢烦痛，（脉）阳微阴濇而长者，为欲愈。 

    275条：太阴病，欲解时，从亥至丑上。

    276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

 临床用桂枝汤治疗痹证

    基础方：桂枝10克 炒白芍30克 赤芍15克 生姜15克 炙甘草10。

    陈旧性疼痛加丹参30 莪术10 生牡蛎30；腰以上疼痛加鸡血藤30；颈部疼痛加葛根20；下肢痛加桑枝30 川牛膝10；凡舌质淡、暗皆可以使用，舌上有瘀斑更适合，舌红，加胡黄连（或马尾连）10克。热痹见关节红肿热痛，配合白虎汤。

3、现代用柴胡桂枝汤

    ①外感病：太阳、少阳、太阴中风同病

    ②肝胆病伴见四肢关节烦疼

    ③痹证伴肝气郁结

    ④神经症（周身串疼疼无定处）、精神抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症、起床综合症、不安腿综合征、儿童多动症

    ⑤脂膜炎：皮肤泛红，皮下结节，急性发作见发热，怕冷，乏力 。

    ⑥多种心身性疾病

    六、出奇制胜的大柴胡汤

1、组成和方义

    柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升（洗）　生姜五两（切）　枳实四枚（炙）　大枣十二枚（擘）

    上七味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。       

    和解少阳，清泻里实。

 2、仲景用大柴胡汤

    （1）少阳不和，兼阳明里实

    伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之……（104）

    伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤（136）

    （2）少阳胆腑热实证

    呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）

    伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）

    《金匮·腹满寒疝宿食病》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

    204条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之

    205条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止死，利止者愈。

    【分析与思考】少阳病原本有喜呕和心下支结。呕多是喜呕的加重；心下急、心中痞硬、心下满痛是心下支结的发展。病位没有离开少阳，是少阳郁热伤津化燥，邪热和胆腑精汁相结的热实证。即急性胆囊炎、胆道结石急性发作、急性胰腺炎。

    321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（此证为少阳胆腑热实证下伤少阴之阴。）

    《可下病篇》：少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。

    关于郁郁微烦的病机：少阳病有心烦，是胆腑郁热循经上扰心神所致，当胆腑郁热和胆腑精汁相结成实，其热便内收、内敛、内聚，上扰心神的症状反而减轻。

    (3)治病后余邪未尽，脉沉者

    伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（394）　

   《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。

    3、现代用大柴胡汤

    ①胆囊炎、胆结石：加金钱草、海金砂、鸡内金、郁金治胆石症急性发作。②胰腺炎：天津南开医院清胰汤：柴胡黄芩 白芍 大黄 黄连 木香 元胡 芒硝  ③急性肝炎：加茵陈等。  ④急性阑尾炎：加冬瓜子、桃仁等。  ⑤单纯性肠梗阻（绞窄性不可用）  ⑥其它：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、热厥里热已经成实者。

    七、木土同调的柴胡桂枝干姜汤

    1、组成和方义

    柴胡 黄芩 桂枝 甘草 干姜 瓜蒌根　牡蛎。煮后去滓再煎

　　和少阳，畅气机，助心脾，生津液，散结聚。   适用于胁痛、口干、便溏

    2、仲景用柴胡桂枝干姜汤

    伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。   （147）

    3、现代用柴胡桂枝干姜汤

    ①慢性肝病。②糖尿病。③慢性结肠炎。④乳腺增生。⑤肋软骨炎。⑥发热性疾病：感冒发热兼心脾阳虚；疟疾寒多热少；热入血室寒热交作如疟。⑦胸膜炎。⑧胆囊炎

    八、心胆同治的柴胡加龙骨牡蛎汤

    1、组成和方义

    柴胡 黄芩 生姜 半夏 人参 大枣   龙骨 牡蛎 铅丹 桂枝 茯苓 大黄

    和少阳，畅三焦，利膀胱，泻阳明，镇心胆、安神志

    2、仲景用柴胡加龙骨牡蛎汤

    伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧。(107)  

   3、现代用柴胡加龙骨牡蛎汤

    ①小儿外感  ②精神疾病 (躁狂症、惊恐发作、精分症)  ③围绝经期前后诸症及内分泌失调所致精神不宁 。④高血压病 。⑤美尼尔综合征、眩晕。

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少阳病证治和柴胡剂的临床应用第三部分提纲

八、心胆同治的柴胡加龙骨牡蛎汤

    1、组成和方义

    柴胡 黄芩 生姜 半夏 人参 大枣   龙骨 牡蛎 铅丹 桂枝 茯苓 大黄

    和少阳，畅三焦，利膀胱，泻阳明，镇心胆、安神志

    2、仲景用柴胡加龙骨牡蛎汤

    伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧。(107)  

    3、现代用柴胡加龙骨牡蛎汤

    ①小儿外感  ②精神疾病 (躁狂症、惊恐发作、精分症)  ③围绝经期前后诸症及内分泌失调所致精神不宁 。④高血压病 。⑤美尼尔综合征、眩晕。

    九、舒达少阳治抑郁

    西医常用治法：躯体疗法和精神疗法

    躯体疗法：①药物疗法：三环类、四环类、二环类、单环类抗抑郁药，选择性5-HT再摄取抑制剂，单胺氧化酶抑制剂，情感稳定剂，抗焦虑药和抗精神病药。  ②电休克(ECT)。③睡眠剥夺。

    精神疗法：①交互作用心理疗法。②人际关系疗法。③行为疗法。④认知疗法。

但疗程长，副作用大，很难停药。

    中医常用治法——从肝论治

    肝气郁结证：柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸

    气郁化火证：丹栀逍遥散、加味逍遥丸

    肝郁痰阻证：半夏厚朴汤。温胆汤

    忧郁伤神证：甘麦大枣汤、酸枣仁汤

    心脾两虚证：归脾汤、人参归睥丸

    阴虚火旺证：滋水清肝饮

    我从疏达少阳论治本症，疗效满意。从肝论治和从少阳论治有何不同？

    精神抑郁症的临床表现

    1.核心症状

    ①情绪低落：病人体验到情绪低落、悲伤，情绪的基调是低沉、灰暗的，对愉快或不愉快的事件反应迟钝，在抑郁障碍的基础上，会感到绝望、无助与无用。

    ②兴趣缺乏和/或乐趣丧失：对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，无法从生活中体验到乐趣或称为快感缺失，动机降低，离群索居，不愿见人

    ③精力不足：感到精力不足或过度疲劳，即使在从事常见的最轻的工作后也感到明显的疲倦。

    2.心理症状群

    ①焦虑：为抑郁症的主要伴发症状之一。主观的焦虑可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等，躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。

    ②自责自罪：对自己既往的轻微过失或错误痛加责备，无理由地自责或不恰当的罪恶感。

    ③精神病性症状：主要为妄想或幻觉。

    ④认知症状：主要是注意力和记忆力的下降。

    ⑤自杀观念和行为：半数左右会出现自杀观念

    ⑥精神运动性迟滞或激越：迟滞表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢，同时有注意力、记忆力下降。行为表现运动迟缓，工作效率下降，重则达到木僵的程度。激越表现为大脑持续处于紧张状态，烦躁不安，紧张激越，失控行为过多。

    ⑦自知力：相当一部分病人自知力完整，主动求治。存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲甚至缺乏对自己当前状态的清醒认识，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性症状者自知力不完整，甚至完全丧失自知力的比例增高。

    3、躯体症状群

    ①睡眠紊乱：早段、中段、末段失眠，或睡眠感缺失。早段失眠最多见，末段失眠（早醒）最具特征性。不典型病人可出现贪睡。

    ②食欲紊乱：食欲下降、体重减轻。

    ③性功能减退：性欲减退乃至完全丧失。

    ④精力丧失：无精打采，疲乏无力，懒惰，不愿见人。

    ⑤晨重暮轻：抑郁情绪和诸症晨间加重，下午傍晚减轻。

    ⑥非特异性躯体症状：头痛身痛、周身不适、胃肠功能紊乱、心慌气短、胸闷胸痛、尿频尿意。

    【对病症特点的思考】

    ①晨重暮轻和冬末春季加重，夏秋减轻。    ②有季节性抑郁症。（冬春发病，夏秋痊愈）   

    ③日照时间短的北欧北美发病率高。   

    ④在地下室工作或居住的人群发病率高。    

    ⑤工作生活压力大的地区发病率高。    

    ⑥室内工作者和脑力劳动者发病率高。   

    ⑦阴雨雾霾天较久，病情加重或复发者显著增加。    

     ⑧2006年发病率比1960年高10倍。

    天人相应，人体脏腑、细胞的代谢和精神情志的活跃与欢愉，在春季和清晨对少阳木气疏泄展发之力的依赖程度最强。此时如果少阳木气展发不足，支持无力，于是气机郁遏、代谢低下、心神失养、痰浊蒙蔽（乌云雾霾不散）精神抑郁、思维迟钝、食欲不振、重度乏力等症状就加重或者复发了。

    夏季和中午阳气盛大，人得天阳相助症状减轻。秋季初冬、下午傍晚，阳气逐渐内收、下降，人体主要脏器的代谢机能也渐趋平缓，此时对少阳木气展发疏泄的依赖程度逐渐降低，即使少阳木气展发不足也无关紧要了，于是各种症状也就暂时缓解、甚至消失了。

    【治法思考】

    益少阳、畅枢机、化痰浊、宁心神。

    【选方思考】

    [柴胡桂枝汤]  和少阳、畅气机、益心胆、清郁热。但是排污垢、化痰浊、宁心神之力不足

    [温胆汤] 由《金匮要略》橘枳姜汤加味而成，出《千金》和《外台》。《外台》标明方源为《集验方》，由橘皮、枳实、生姜、竹茹、半夏、炙甘草组成，治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。

    宋陈言《三因方》将该方加茯苓、大枣，仍叫温胆汤。《三因方》载温胆汤主治：“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气抟，变生诸证。或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。抑郁症患者，胆胃不和，三焦不畅，痰浊内扰，心烦不眠，胆小惊悸，惶恐不宁，食欲不振，嗳气呃逆，舌苔厚腻，口气喷人。用温胆汤理气化痰，温胆和胃，畅达三焦，十分合宜。

    [定志小丸] 载《千金要方》，治心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘……暮瘥朝发。    方中用人参、茯苓、菖蒲、远志。菖蒲、远志豁痰开窍，振心阳，益智慧，醒心神。

    病机单一的用单一的方剂，病机复杂的，用复合的方剂。精神抑郁症肝胆气郁，少阳不足，痰浊内阻，心神不宁，病机复杂，所以用柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸合方，名柴桂温胆定志汤。寒温并用，攻补同施，共成和枢机，解郁结，温少阳，化痰浊，宁神志，定魂魄之剂。

 【柴桂温胆定志汤】基础方：北柴胡  黄芩  桂枝  白芍  陈皮  茯苓  枳壳  竹茹  法半夏  远志  菖蒲  党参  炙甘草

    [随证加减]

    心烦焦虑紧张，坐卧不安，加炒栀子或莲子心等，清心除烦。    失眠多梦，加炒酸枣仁、合欢皮、夜交藤、分心木、珍珠母、生龙牡等，安神定志。    舌红、舌苔厚腻而黄，加胆南星等，清化痰热。    舌淡、舌苔厚腻而白，加炒苏子、炒莱菔子等，温化寒痰。    身痛，加生姜、元胡养血定痛     青春期抑郁，加山萸肉、枸杞子、巴戟天、鹿茸粉等，补肾填精，促进发育。（焦虑躁狂不用巴、茸）    更年期抑郁，加山萸肉、丹参、枸杞子、黄柏、知母、巴戟天、仙灵脾、浮小麦等，益肾气、和阴阳。    经前抑郁，加当归、桃仁、红花等，养血活血。    经后抑郁，加黄芪、熟地等，益气养血。    产后抑郁，加熟地、丹参、山萸肉、黄芪等，调补产后气血之虚。    减肥后抑郁，加山萸肉、麦冬、五味子、黄芪等，气阴双补。闭经要阴阳双补。注意调养肝脾胃。    老年抑郁属心脑血管病变，或手术后、外伤骨折后，抑郁焦虑者，加葛根、鸡血藤、丹参、赤芍等，养血活血通络。也可用于血管性痴呆。    双向情感障碍有躁狂发作倾向者，去远志、菖蒲、桂枝，加龙骨、牡蛎。或者改用柴胡加龙骨牡蛎汤。

    十、舒达少阳治双心

    当今把心脏和心理，称之为“双心”，临床发现，心脏病和心理情绪疾病两者常常相互影响、相互伴发、相互加重，于是就称之为“双心疾病”。    心主血脉、心主神明，这是中医把循环系统与高级神经活动结合起来属于“心”。临床资料显示心理应激与急性冠脉综合征的发生、发展密切相关，焦虑和抑郁状态容易导致冠心病，而患有冠心病的患者容易并发抑郁症和焦虑症。

   1、 【双心病的常见特征】

    ①抑郁证、焦虑症患者出现心慌气短胸闷等心脏病症状，呈阵发性加剧，其发作和情绪波动相关，经查并没有器质性心脏病的证据。

    ②患者有胸闷、心悸等症状，心电图有早搏或轻度的ST-T 改变，或因心律失常做过射频消融治疗，并没有严重的器质性心脏病，预后良好，但是由于道听途说获得的认识，导致患者自认为已经到死亡的边缘，精神压力沉重，出现失眠焦虑紧张等情绪障碍。

    ③患有器质性心脏病，经受过冠状动脉介入手术、冠状动脉搭桥、心脏起博器植入，手术很成功，但在医院中经历的急救、手术、病友死亡，以及出现术后多种不适应，再加上对疾病预后欠了解，导致抑郁、焦虑等精神心理障碍，致使痛苦难耐，度日如年，生活质量下降。

    2、冠心病心绞痛的发作高峰是上午6点-12点，心源性猝死多发于7-11点。这应当和少阳不足，木不生火有关。用柴桂温胆定志汤加减。

    ①心绞痛或身痛，加元胡、丹参、生姜，活血温经定痛。

    ②伴心律失常：加磁石、葛根、丹参、当归，养心活血宁心。

    ③伴心功不全：合生脉饮、苓桂术甘汤、真武汤，四逆汤益心通阳利水。

    ④伴脑血管病或手术后、外伤后，加葛根、鸡血藤、丹参，养血活血通络。

    十一、舒达少阳治肿瘤

    柴桂温胆定志汤加减

    清热解毒祛湿：配蒲公英 半枝莲  白花蛇舌草  蛇莓 白英 茵陈

    软坚消症：配莪术 三棱 水蛭 鳖甲 乳香 没药

    化痰散结：配夏枯草 土贝母 瓜蒌 昆布 海藻 牡蛎

    宁心安神：配炒酸枣仁  合欢皮  夜交藤  分心木

    有腹水：配五苓散  真武汤  猪苓汤。

    十二、舒达少阳治过敏

    基础方：柴桂温胆定志汤加乌梅、防风、荆芥、蝉衣

    ①鼻炎：加辛夷、白芷、鹅不食草、藿香、胆南星

    ②咳喘：配止嗽散、定喘汤

    ③荨麻疹：加丹皮、赤芍、当归

    ④过敏性结膜炎：加枸杞子、青箱子（眼压高禁用）

    ⑤神经血管性水肿：加红花

    十三、舒达少阳治疗心身性疾病

    凡是此病的产生和发展与心理情绪因素相关的疾病，就叫心身性疾病。皆可在舒达少阳的基础上，加减为治。如

    ①高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、心碎综合征。

    ②紧张性头痛、偏头痛、莫明奇妙的躯体疼痛。

    ③梅核气、贲门失弛缓、食管反流、上消化道溃疡、神经性呕吐、过敏性结肠炎、肠易激综合症、溃疡性结肠炎、便秘。

    ④儿童厌食、遗尿、夜惊、抽动、赖床。

    ⑤类风湿、肿瘤、糖尿病、甲亢。

    ⑥皮炎、斑秃、牛皮癣、湿疹、白癜风、皮肤淀粉样变性、脂肪瘤、黄褐斑、痤疮、哮喘、荨麻疹、过敏。

    ⑦性功能障碍、月经紊乱、某些不孕、痛经、闭经、癔病。

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