文献推荐 | TIPS与改良硬化法预防食管胃静脉曲张再出血的疗效比较
《现代消化及介入诊疗》
2020年第25卷第6期
TIPS与改良硬化法预防食管胃静脉曲张再出血的疗效比较
郭庆涛1，李明明1，孔德润2
(1太和县人民医院消化内科 236600;2安徽医科大学第一附属医院消化内科 230032)
摘要：
目的：比较改良硬化法(联合硬化剂+组织胶治疗)与TIPS在治疗食管胃静脉曲张方面的疗效及安全性。
方法：回顾性分析安徽医科大学第一附属医院介入科、太和县人民医院消化内科两家“三级”医院收治的102例食管胃静脉曲张破裂出血病例，根据治疗方法分为改良硬化组(硬化剂+组织胶+硬化剂续贯注入曲张静脉)和TIPS组。比较两组术后1年内再出血率、并发症情况、1年生存率、治疗费用及住院时间等。
结果：102例患者中改良硬化组38例，TIPS组64例。改良硬化组术后6个月内再出血率(10.5%)高于TIPS组(4.7%)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。改良硬化组术后1年内再出血率为21.1%，显著高于TIPS组的4.7%(P＜0.05)。改良硬化组术后肝性脑病发生率为2.6%，显著低于TIPS组的18.7%(P＜0.05)。改良硬化组术后1年内死亡率(7.9%)与TIPS组(7.8%)差异无统计学意义(P＞0.05)。改良硬化组住院时间与TIPS组差异无统计学意义(P＞0.05)。改良硬化组治疗费用低于TIPS组(P＜0.05)。
结论：改良硬化法更加适于在基层医院开展及推广，但对于内镜下治疗效果不佳的患者应尽早TIPS治疗。
关键词：
食管胃静脉曲张；改良硬化治疗；经颈静脉肝内门体分流术；疗效
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.1672-2159.2020.06.014
食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化最常见、最严重的并发症之一，病死率较高[1]。食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices，GEV)患者每年约10%～30%出现消化道出血，首次出血死亡率高达20%～35%，单纯药物治疗后再出血率高达60%[2]。目前，预防EGVB通常包括药物治疗、外科手术、内镜治疗及介入手段。随着内镜技术及介入技术的发展，经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)及内镜下治疗已成为EGVB的主要治疗方法，TIPS能从根本上降低门静脉压力，对预防再出血效果显著，内镜下治疗操作相对简单，对设备要求低，有利于在基层医院开展。内镜下治疗主要包括对食管静脉曲张进行套扎或硬化，对胃底静脉曲张进行组织胶注射或套扎及几种方法联合治疗[3]。我们前期研究[4]认为采用联合“硬化剂+组织胶”的改良硬化法，优于单纯的套扎及硬化。本文对近年在安徽医科大学第一附属医院、太和县人民医院两家“三级”医院接受改良硬化法及TIPS治疗的患者资料进行回顾性分析，以探讨上述2种治疗方法的疗效及安全性。现报道如下。
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资料与方法
1.1 临床资料
1.2 手术方式
1.2.1 改良硬化组 常规行内镜检查，探查贲门下方静脉曲张，预先使用聚桂醇填充注射针，刺入血管见回血注入聚桂醇5～10mL，组织胶0.5～2.0mL(根据曲张静脉的血管来源及外在静脉曲张直径选择组织胶的剂量)，最后注入聚桂醇2ml，注射后立刻拔出注射针，观察处理的静脉是否完全固化。对于需要处理的胃底静脉曲张，逐一进行上述处理，再观察食管静脉曲张变化情况，对于曲张明显的静脉给予硬化治疗，根据曲张程度给予10～20mL聚桂醇。术后嘱患者卧床休息，禁食1～2d，逐渐开放半流质饮食，术后给予营养支持、质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素等药物应用，患者出院后于术后1月、3月及6月复查胃镜必要时再次给予内镜下治疗。
1.2.2 TIPS组 常规消毒铺巾，局麻下穿刺右侧颈内静脉，X线引导下经10F导管鞘将ＲUPUS-100套件送至下腔静脉肝段，5F导管送人肝右静脉行造影，排除肝静脉血管病变。于X线引导下穿刺门静脉分支靶点，若可抽回暗红色血液，正侧位造影证实穿刺成功后，行门静脉造影并测定门静脉压力，引入亲水超滑导丝诱导经门静脉主干进入肠系膜上静脉或脾静脉，6～8mm球囊扩张分流道，植入适当内径的支架，支架释放后再次行门静脉造影并复测门静脉压力梯度，判断分流是否成功。所有患者均以弹簧圈或弹簧圈联合组织胶栓塞曲张静脉。术中给予静脉应用肝素钠(3000U)，患者术后平卧1天，保持大便通畅，低蛋白饮食，常规给予抑酸、预防感染及肝性脑病药物治疗。对无明显凝血功能障碍者皮下注射低分子肝素3000U，2次/d，1周后改为口服华法林，维持国际标准化比值为正常值的1.5～2.5倍。
1.3 观察指标
1.4 统计学方法
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结果
2.1 患者治疗情况
2.2 两组再出血率比较
2.3 两组肝性脑病发生率及1年死亡率比较
2.4 两组住院时间、费用及效费比情况
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讨论
随着内镜设备及技术的发展，内镜下治疗已成为GEV的重要治疗及预防手段。现在内镜下治疗主要包括内镜下曲张静脉套扎、硬化及栓塞，以及不同技术的联合应用。国内指南推荐内镜下套扎或硬化做为肝硬化二级预防的首选[5]，但国内相关研究均提示对于组织胶与硬化剂的联合应用疗效优于单纯硬化或套扎[6-8]。我们采用的“硬化剂+组织胶”的改良硬化方案，是以硬化治疗为主导，弥补了硬化或套扎治疗只针对表浅曲张静脉的不足，对贲门上下方的交通支血管也起到有效根除作用，而且使硬化剂长时间滞留在局部血管内，更加有效地破坏血管内皮，达到使血管硬化的目的，我们早期的研究[4]认为改良硬化法优于单纯硬化或套扎。TIPS通过在门静脉和下腔静脉之间建立人工通道，分流门静脉血流，达到降低门静脉压力，预防食管胃静脉曲张破裂出血，对门静脉高压及其合并症是一种有效的治疗手段，但是，TIPS术后仍存在肝性脑病、支架堵塞等严重并发症[9]。由于其技术及设备要求高，国内指南也将TIPS做为药物及内镜治疗效果不佳的二线治疗措施[10]。国内、外的早期研究均表明早期TIPS能降低高危EGVB患者的早期再出血率，其疗效优于内镜下套扎治疗[11-12]。但对于“硬化剂+组织胶”的改良硬化法与TIPS的疗效比较国内尚无相关研究，故本文主要对这方面进行探讨。
本研究对102例患者追踪随访，我们发现对于EGVB患者TIPS术后6月内再出血率为4.7%并不优于改良硬化组的10.5%，而对于1年内的再出血率TIPS组为4.7%优于改良硬化组的21.1%。国内研究[10]认为对于GEV患者，将其门静脉压力梯度(portalpresSuregradient，PPG)降至12mmHg及以下，其再出血的风险明显下降。对于TIPS而言，通过肝内血管支架的植入，在门静脉与腔静脉之间造成人工的“短路”分流，以达到降低门静脉压力的目的，从根本上解决了GEV的原因，显著降低再出血率。秦军及张鹏等[13－14]研究认为TIPS术后1年内出血率为5.7%～25%。另有研究[15]认为TIPS术后再出血主要与支架狭窄及堵塞，部分患者门静脉血栓形成及肝癌晚期病人癌细胞扩散形成门脉癌栓导致门脉压力的升高有关。相对于TIPS我们采取的改良硬化法，对肝硬化患者术后采取半年内定期复查2次，对于新发的出血风险较大的曲张血管进行再次处理，从而很大程度上避免了患者因静脉曲张破裂再次出血，我们的前期研究[4，6]认为改良硬化治疗术后早期再出血以排胶溃疡为主，通过将硬化剂与组织胶准确的注入血管内，可起到降低血管压力、减少术后再出血的目的。本研究中就6月内再出血率而言TIPS并不优于改良硬化法，但1年内再出血率明显优于改良硬化组，我们发现改良硬化术后门静脉血栓形成率升高，国内有报道[16]EGVB患者内镜下治疗术后门静脉血栓发生率0.6%到26%不等，主要考虑与术后造成门静脉血流减慢，易造成血栓形成，在血栓的基础上造成门静脉压力进行性升高，新的静脉曲张形成，诱发再出血，这也是内镜下治疗往往需要多次手术的原因。
肝性脑病是TIPS术后较常见的严重并发症，患者术后可反复多次出现肝性脑病，影响患者生存质量并延长住院时间。有研究[17-18]表明TIPS术后门体静脉分流增加，肝脏血流减少，肝细胞对血氨分解减少，导致术后发生血氨升高，诱发肝性脑病，术后其发生率为16%～38%，且3/4的患者首次肝性脑病发生在3个月以内，随着TIPS术后时间延长，新发肝性脑病发生率逐渐降低。本研究中102例患者术后共有13出现肝性脑病，其中TIPS组12例发生率18.7%，明显高于改良硬化组的2.6%。对于TIPS组的12例肝性脑病患者，其中有10例出现在术后3月内，占总的83%，与相关文献报道基本一致。与TIPS的高肝性脑病发生率相比，改良硬化组的1例肝性脑病患者术前肝功能C级且彩超提示门静脉血栓、大量腹水，术后1天出现肝性脑病，给予降血氨药物及保肝药物治疗后很快缓解，并不影响其住院日。对于改良硬化法而言，异位栓塞是其最严重的并发症，国外研究[19]报道其发生率为0%～1.2%。国内刘一品等[20]报道通过控制组织胶推注的速度，减少组织胶的用量，可以降低ETI术后异位栓塞的发生。对于本研究中的38例患者我们均在术中通过快速静推组织胶及控制组织胶用量，降低异位栓塞的风险，此外对于较大的曲张静脉，我们首先给予钛夹封闭血流出口，限制血流速度，从而降低组织胶异位栓塞的风险，这些患者均未出现包括异位栓塞在内的严重并发症。由此可见，就严重并发症而言，改良硬化的安全性明显高于TIPS。
对102例患者1年随访发现，TIPS术后患者1年内的死亡率为7.8%，与改良硬化治疗的7.9%无明显差异。李晶等研究[21]表明TIPS术后与组织胶栓塞术后患者的病死率无明显差异，认为TIPS仅能改善患者近期再出血率。国外研究[22]也认为TIPS能改善静脉曲张的出血，但不能影响患者生存率。研究[23]表明支架术后狭窄及阻塞等是影响TIPS远期效果的重要因素，既往采用裸支架，术后支架栓塞率高达50%，有研究[24]表明覆膜支架及抗凝药物的广泛应用，TIPS术后1年内分流道通畅率在99%以上。本研究中，TIPS术后有2例因分流道阻塞引起诱发死亡，另外有3例为肝癌晚期死亡，而改良硬化组中有2例因术后再发大出血死亡，1例为肝癌晚期死亡，可见改良硬化术后再发大出血是威胁这部分患者生命的主要因素。对于改良硬化术后的患者随着多次治疗后，较大的曲张静脉被栓塞，多剩余一些较细的曲张静脉，对于这部分血管处理难度大，其中红色症明显的血管，往往成为患者再次出血的潜在危险因素，这也是改良硬化术的不足，但就本研究结果并不认为改良硬化法与TIPS术后1年内生存率存在差异。
本研究中，TIPS组与改良硬化组住院时间无明显差异，改良硬化组患者平均1年内行2～3次内镜下治疗，每次治疗住院时间1周左右，而TIPS组1次住院时间多在3周左右。改良硬化组总费用明显低于TIPS组，就效费比而言，TIPS组每花费1万元可取得11%的疗效，明显低于改良硬化组的19.7%，表明改良硬化法在相同花费的情况下，可以取得更好的疗效。对于基层医院而言，TIPS存在技术要求高，耗材多，并发症严重等一系列问题有待解决，改良硬化法相对而言，技术要求简单，对于内镜操作熟练的医师学习难度小，术后很少出现严重的并发症。而对于广大农村患者而言，花费相对较少的改良硬化术也是一个较好的选择，但对于改良硬化术后反复多次出血的患者尽早的行TIPS治疗，也是必不可少的一步。
综上所述，TIPS相对与改良硬化法在预防肝硬化伴食管胃静脉曲张再出血方面存在一定的优势，但在改善患者预后方面二者无明显差异，而改良硬化法相对于TIPS很少出现如肝性脑病及支架阻塞的严重并发症，并且花费相对较低、技术及设备要求低，因此，改良硬化法更加适合在基层医院开展。但对于改良硬化法的疗效尚需要更大样本研究及长期的跟踪随访来进一步证实。
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