文献推荐 | 改良硬化治疗对 Le,g型食管胃静脉曲张破裂出血的疗效和安全性

《中华消化杂志》

2019年6月第39卷第6期

改良硬化治疗对 Le,g型食管胃静脉曲张破裂出血的疗效和安全性

郭庆涛1 马超2 李明明3 孔德润1

( 1安徽医科大学第一附属医院消化内科,合肥 230032;2阜阳市第二人民医院消化内科, 安徽省 236015;3太和县人民医院消化内科,安徽省阜阳市 236600 郭庆涛现在安徽省阜阳市太和县人民医院消化内科 236600)

摘要:

回顾性分析改良硬化治疗(硬化剂 +组织胶 +硬化剂续贯注入曲张静脉)与食管静脉曲张套扎(EVL)和食管静脉曲张硬化(EIS)治疗对Le,g 型食管胃静脉曲张破裂出血患者的疗效和安全性。改良硬 化组近期再出血率及曲张静脉缓解率均优于EVL组及EIS组,但并发症发生率高于EVL组及EIS组。

基金项目:

安徽省转化医学研究院科研基金(2017zhyx18);2018 年度重点研究与开发计划项目 (1804h08020260)

文献编号:

DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2019.06.014

食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB) 是肝硬化常见且严重的并发症之一[1] 。治 疗 EGVB 通常是对食管曲张静脉进行套扎和硬化,对胃底曲 张静脉进行组织胶注射或套扎等[2-4] 。但是多数患者同时存 在食管和胃静脉曲张(Le,g 型)[5] ,这种食管与胃连通型血 管由于曲张静脉分支较多且呈栅栏状,治疗后血管消失慢, 所需治疗次数也多,并发症发生率也高[3] 。本研究回顾性分 析194 例 Le,g 型 EGVB 患者的病历资料,比较改良硬化治疗 与食管静脉曲张套扎(endoscopic variceal ligation ,EVL)和食 管静脉曲张硬化(endoscopic injection sclerosis ,EIS)治疗的疗 效和安全性。

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 对象与方法 

1.1 病例来源

纳入2017年1月1日至2018年3月31日, 在安徽医科大学第一附属医院、阜阳市第二人民医院和太和 县人民医院消化内科行胃镜下治疗的 345例EGVB 患者。纳入标准:① CT 或超声检查诊断为肝硬化;② 胃镜检查发 现食管胃静脉曲张( gastroesophageal varices , GOV),符合诊 疗准则[3] ,类型均为 Le, g 型;③ 中、重度食管静脉曲张 (esophageal varices ,EV);④ 患者出血稳定后均予胃镜下治 疗。排除标准:① 存在其他部位或原因引起的消化道出血; ② 存在血液系统疾病;③ 心肺功能不全和不能配合胃镜治 疗。最终纳入194 例 Le,g 型 EGVB 患者,其中安徽医科大学 第一附属医院 90 例,阜阳市第二人民医院59 例,太和县人民 医院45 例;其中男135 例,女59 例,年龄为(52.4 ±10.5)岁,范围 为16 ~78 岁。根据手术方式分成 EVL 组(45 例)、EIS 组(56 例) 和改良硬化组(93 例)。本研究通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准(PJ2018-07-18)。

1.2 手术设备

胃镜为宾得 i10 型和奥林巴斯 260、290 型, 治疗器械为波士顿科学注射针(23G)、奥林巴斯注射针 (400 型)、六环静脉套扎器(美国 Cook 公司)和七环静脉套 扎器(常州贺利氏公司),组织胶为氰基丙烯酸正丁酯(德国贝朗有限公司),硬化剂为聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司)。

1.3 手术方式

① EVL 组常规行套扎治疗[6] ,自齿状线开 始螺旋向上进行密集结扎,保证每根曲张静脉的结扎点紧密 相邻,直至所有曲张静脉均被结扎、血管消失为止。② EIS 组常规行硬化治疗[7] ,自齿状线上方开始,采用聚桂醇注射 液进行曲张静脉内注射,依据曲张静脉程度决定注射点的数 量和剂量,一般为 2 ~6 点,每点注射 1 ~10 mL,总量不超过 40 mL。注射后在局部压迫5 min 止血,所有可见曲张静脉均予注射(图1和2)。③ 改良硬化组常规行胃镜检查,探查贲 门下方静脉曲张(图 3),预先使用聚桂醇注射液填充注射 针,刺入血管内见回血(图 4)后注入聚桂醇注射液 2 ~5 mL, 而后注射组织胶 0.5 ~2.0 mL(根据曲张静脉的血管来源及 外在静脉曲张大小决定组织胶的注射量),最后注入聚桂醇 注射液 2 mL,注射完毕后立即拔出注射针,观察处理的静脉 是否固化完全(图 5 和 6)。对于需要处理的胃底静脉曲张, 逐一进行上述处理。再观察 EV 变化情况,对于曲张明显的 静脉给予硬化治疗,根据曲张程度给予 10 ~20 mL 聚桂醇注 射液的硬化治疗。

1.4 术后处理

术后嘱患者卧床休息,禁食 1 d,以后逐渐 过渡到半流质饮食,给予吸氧、心电监护等,密切观察患者生 命体征及出血情况,有无胸闷、心慌等症状,并予营养支持、 PPI、生长抑素等,出院后第 1、3 和 6 个月复查胃镜。

1.5 观察指标

① 并发症发生情况。② 3、6 个月内再出 血率(术后72 h 至 3 个月内再次出现活动性出血为3 个月内 再出血,术后 72 h 至 6 个月内再次出现活动性出血为 6 个月 内再出血)。③ 3 个月内 GOV 的缓解程度[8] ,包括 EV 消失 率和胃静脉曲张(gastric varices,GV)缓解(包括显效和有效, 显效为治疗后静脉曲张消失,有效为曲张静脉较前明显塌陷 或变为直线,无效为曲张静脉无改变)率,以及 3 个月内达到 EV 消失或 GV 缓解的胃镜下治疗次数。

1.6 统计学方法

采用 SPAS 22.0 软件进行数据处理。呈 正态分布的计量资料以-x±s 表示,多组间比较采用方差分 析;计数资料以例数和百分数表示,组间比较采用卡方检验。P <0.05 为差异有统计学意义。

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 结果 

2.1 一般资料

见表 1,EVL 组、EIS 组和改良硬化组患者 年龄、性别、肝硬化病程、GOV 程度和 Child-Pugh 评分差异均 无统计学意义(P 均 >0.05),具有可比性。

2.2 短期复发和再出血情况比较

3 组再出血率比较:随访 3 个月内再出血率为 11.9% (23 /194)。93 例改良硬化组患者中,6 例再出血(其中排胶 溃疡出血 4 例,进食硬物和口服止痛药物后 EGVB 各 1 例), 3 个月内再出血率为 6.5%,低于 EVL 组的 17.8%(8/45)和 EIS 组的 16.1%(9/56),差异均有统计学意义(χ2 =7.870, P =0.019; χ2 =6.370,P =0.045)。

随访 6 个月内再出血率为 17.0%(33/194)。93 例改良 硬化组患者中,9 例再出血(其中排胶溃疡出血 5 例,无明显 诱因、口服止痛药物后 EGVB 各 2 例),再出血率为9.7%,低 于 EVL 组的 22.2%(10/45)和 EIS 组的 25.0%(14/56),差 异均有统计学意义(χ2 =8.940,P =0.014; χ2 =8.370,P = 0.015)。

2.3 3组 GOV 缓解程度比较

随访 3 个月内,EV 消失率为 66.5%(129/194),其中改良硬化组、EVL 组和 EIS 组分别为 63.4%(59/93)、66.7%(30/45)和 71.4%(40/56),3 组间差 异无统计学意义(χ2 =2.310,P =0.315)。随访 3 个月内, GV 缓解率为 66.0%(128/194),其中改良硬化组为 84.9% (79/93),高于 EVL 组的 53.3%(24/45)和 EIS 组的 44.6% (25/56),差异均有统计学意义(χ2 =7.030,P =0.029; χ2 = 7.430,P =0.024)。改良硬化组通过 1 ~2 次胃镜下治疗达 到 EV 消失或 GV 缓解占 63.4%(59/93),高于 EVL 组的 42.2%(19 /45)和 EIS 组的46.4%(26/56),差异均有统计学 意义(χ2 =6.870,P =0.032; χ2 =6.230,P =0.044)。

2.4 并发症发生情况

194 例患者中 13 例(6.7%)出现并 发症,主要包括发热(呼吸道感染)、脑栓塞[此例患者多层 螺旋计算机断层扫描门静脉血管成像(multi-detector helical computed tomography pornography ,MDCTP)检查提示存在明显 胃肾分流道]、自发性腹膜炎、肝性脑病。见表 2,3 组间并发 症分布情况差异有统计学意义(χ2 =16.410,P =0.001)。改 良硬化组并发症发生率为 10.8%(10/93),高于 EIS 组的 3.6%(2/56)和 EVL 组的 2.2%(1/45),差异均有统计学意 义(χ2 =11.080,P =0.004; χ2 =8.48,P =0.014)。

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 讨论 

根据《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治 疗规范试行方案(2009 年)》 [9] ,Le,g 型 GOV 被认为是 EV 的延伸。李莉等[10] 研究认为,Le,g 型 GOV 约占所有 GOV 的 67%。其治疗方式有多种选择[3] ,如胃底组织胶注射、 EIS、胃底组织胶注射联合 EIS 或 EVL。但 GV 破裂出血通常 出血量大且不易控制,病死率高,再出血率可高达 35%~ 90%[11-12] 。因此,对于 Le,g 型 GOV,临床工作中仅处理 EV 是不够的。本研究采用改良硬化治疗方案,结合组织胶及硬 化治疗的优势,使硬化剂长时间滞留在局部血管内,破坏血 管内皮,使曲张血管消失[13] 。

本研究发现,改良硬化组 3 个月内再出血率为 6.5%, 6 个月内再出血率为 9.7%,均低于 EVL 组(17.8%、22.2%) 和 EIS 组(16.1%、25.0%)。改良硬化组 3 个月内再出血原 因以排胶溃疡出血为主。前期单中心研究采用改良硬化治 疗 180 例肝硬化患者,2 周和 3 个月的再出血率分别为 3.3%和 7.2%[14] ,也提示改良硬化治疗对预防 EGVB 的再 出血优于 EVL 和 EIS。本研究发现采用改良硬化治疗后,近 期再出血以排胶溃疡出血为主,组织胶一般在术后 1 个月内 排出,未注入血管内的组织胶排除时间延长。因此,改良硬 化治疗的关键在于将硬化剂与组织胶准确地注入血管内,对 曲张的血管起到破坏、闭塞的作用。

本研究发现,194 例 Le,g 型 EGVB 患者治疗后 3 个月内 的 EV 消失率为66.5%,GV 缓解率为66.0%,其中改良硬化 组 GV 缓解率为 84.9%,高于 EVL 组的 53.3%和 EIS 组的 44.6%,而 3 组的 EV 消失率差异无统计学意义。本研究还 发现,通过1 ~2 次胃镜下治疗,达到 EV 消失或 GV 缓解在 改良硬化组占63.4%,高于EVL 组的42.2%和EIS 组的46.4%。

本研究发现,改良硬化组并发症发生率为 10.8%,以发 热为主,考虑与术中静脉穿刺引起的一过性菌血症有关; 1 例脑栓塞患者,术后考虑与治疗导致的异位栓塞有关。王 芳等[15]研究认为,对于肝硬化合并胃-肾和脾-肾分流的患 者,组织胶栓塞治疗后异位栓塞的风险明显增高。另有研究 指出,组织胶推注速度越慢、剂量越大,发生异位栓塞的风险 越高[16] 。本研究对于 EGVB 患者排除严重肾脏病变,均常 规行 MDCTP,可清晰显示门静脉高压侧支循环,评估术后并 发异位栓塞的风险,术中可通过控制组织胶的用量,降低异 位栓塞的风险。

综上所述,对于 Le,g 型 EGVB 患者,采用改良硬化法能 有效降低其再出血率,减少治疗次数和医疗成本,并适于基 层医院开展,但尚需更大样本量的长期研究证实。

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