文献推荐 | 聚桂醇泡沫硬化剂治疗咽部静脉畸形
《临床放射学杂志》
2019年第38卷第4期
聚桂醇泡沫硬化剂治疗咽部静脉畸形
李国文，古善智，黄满平，黄 斌，熊正平，唐 田
（湖南省肿瘤医院 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院介入科 410013 长沙）
摘要：
目的：观察聚桂醇泡沫硬化剂治疗咽部静脉畸形的疗效及安全性。
方法：搜集本院2013年6月至2016年10月间的14例咽部静脉畸形患者资料，其中鼻咽1例，口咽10例，喉咽1例，鼻咽、口咽同时累及1例，口咽、喉咽同时累及1例，病灶直径1.5～4.5cm，经皮注射聚桂醇泡沫硬化剂，治疗每4周1次，末次治疗结束后6个月进行疗效评价，记录不良反应。
结果：14例患者共接受18次泡沫硬化治疗，平均治疗 1.3 次，单次使用泡沫硬化剂6～40ml，平均14ml。10例治愈，4例有效，有效率100%。不良反应包括局部肿胀、疼痛，无黏膜、肌肉及神经损伤等严重并发症。
结论：聚桂醇泡沫硬化剂治疗咽部静脉畸形，疗效肯定，无严重并发症。
关键词：
聚桂醇 泡沫硬化治疗 咽部 静脉畸形
文献编号：
DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2019.04.037
静脉畸形是以静脉异常汇聚为特征的一组先天性良性病变，发病率约1.5%［1］，其中40%的静脉畸形发生于头颈部［2］，发生于咽部者较少见，病变较大时会影响吞咽、呼吸功能，一旦出血会有窒息的危险。因其位置特殊，直接外科手术切除困难。硬化治疗作为手术切除的替代或补充，改变了单纯手术切除的观念，成为治疗静脉畸形的主要方法［3,4］。国内目前主要使用平阳霉素、聚桂醇等液体硬化剂治疗咽喉部静脉畸形。与液体硬化剂相比，泡沫硬化剂减少了硬化剂使用量并提高了疗效，因此泡沫硬化治疗静脉畸形得到广泛推荐 ［3,5］。本研究对14例咽部静脉畸形患者采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗，观察其疗效及安全性，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年6月至2016年10月在本院确诊的咽部静脉畸形患者14例，其中男5例，女9例，年龄22～58 岁。鼻咽1例，口咽10例，喉咽1例，鼻咽、口咽同时累及1例，口咽、喉咽同时累及1例;单发病变12例，多发病变2例。5例体检偶然发现，4例咽部异物感，2 例咽部疼痛，1 例咽部疼痛伴声嘶，1例吞咽困难，1 例随生长发育颏下区逐渐肿大伴吞咽和呼吸困难，病灶直径1.5～4.5cm。11例为初诊病例，3例为平阳霉素硬化治疗后复发。直视或电子鼻咽喉镜下病灶显示多为类圆形或半球形，突出黏膜表面，表面光滑呈结节或桑葚状，颜色暗红或淡紫色，触诊时肿块柔软，无压痛。MRI显示为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，部分伴有静脉石，在T1WI、T2WI均呈低信号，增强扫描呈中等强化或延迟强化。
1.2仪器和材料
1%聚桂醇注射液(10ml∶100mg，陕西天宇制药有限公司);千叶针(22G×150mm，COOK公司);医用三通、2%利多卡因(1～3支)、一次性换药包、一次性注射器(1～2支5ml，1～2支10ml)和静脉输液头皮针(7号，2～8支);电子鼻咽喉镜(奥林巴斯，日本); 3.0T核磁共振(飞利浦，荷兰);单排螺旋CT(通用电气，美国)。
1.3 泡沫硬化剂的制备
使用Tessari［6］技术制作泡沫硬化剂。一个5 ml注射器内抽取1%聚桂醇注射液2ml，另一个10ml注射器抽取8ml室内空气，两个注射器的端口与一个三通开关连接呈90°角;快速来回推送两个注射器内的药液20次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生泡沫硬化剂。
1.4 治疗方法
注射前行血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、MRI检查，全部患者均在局麻下治疗。术前均开放静脉通道，监测患者血压、心率、血氧饱和度。根据病变大小、不同部位确定不同引导方式，9例在直视下进行，2 例在电子鼻咽喉镜下进行，2例在DSA引导下进行，1 例在CT引导下进行。直视或电子鼻咽喉镜下:使用管道针、长针头或千叶针，穿刺病灶内，回抽有暗红色静脉血液时缓慢将泡沫硬化剂注入病灶内，注射硬化剂至病灶表面苍白，周围黏膜略隆起时则停止注射。DSA引导下:根据体征和MRI确定病灶穿刺进针点，使用长针头或千叶针，穿刺病灶内，回抽有暗红色静脉血液时，注入 35% 碘海醇行DSA造影(4帧/秒)，观察病变的形态、位置、对比剂扩散范围以及静脉回流的速度和方向，评估泡沫硬化剂的使用量，然后透视下缓慢注入泡沫硬化剂，若负性阴影泡沫硬化剂推动对比剂移出病灶范围至回流静脉内(负性充盈缺损)，则停止注射。如果病变静脉回流较快，且回流静脉表浅、易于压迫，术中压迫回流静脉后再注射泡沫硬化剂。CT引导下:先行CT扫描确定穿刺进针点，使用长针头或千叶针，CT导向下穿刺病灶内，回抽有暗红色静脉血液时，注入少量稀释对比剂，重复CT扫描，观察病变的形态、位置、对比剂扩散范围，评估泡沫硬化剂的使用量，然后透视下缓慢注入泡沫硬化剂，注射5ml泡沫硬化剂后再次CT扫描，若部分病灶内未见气泡影显示，则CT引导下调整穿刺针的位置，继续注射泡沫硬化剂，重复数次，直至低密度气泡影覆盖整个病灶。如果病灶比较大或者多发病灶，需要进行多点、不同部位穿刺，单点注射泡沫硬化剂不超过10ml，一次治疗泡沫硬化剂的总剂量不超过40ml。4 例预计术后影响呼吸者术前行气管插管;2例因肿块较大，堵塞咽喉区，无法行气管插管，故术前行气管切开。所有病例在术后1～3天给予小剂量地塞米松5～10mg 和甘露醇脱水治疗以减轻肿胀和疼痛。2次治疗的间隔时间为4周，治疗方法同前，若病灶治愈则继续随访。
1.5 随访和疗效评价
全部治疗以患者对症状缓解、外形要求满意以及病变治愈结束治疗，或以效果不佳为结束时间。通过病例回顾记录临床症状改善情况。浅表静脉畸形凭肉眼判断疗效，深部静脉畸形行MRI检查。以末次治疗后6个月随访观察结果为最终疗效，以后通过电话持续追踪随访。根据Odeyinde等［5］提出的临床症状、体征和影像学变化作为疗效评价标准，治愈:外观异常或疼痛、压迫等症状完全消失，影像学检查病灶消失;有效:外观异常或疼痛、压迫等症状改善＞50%，影像学检查病灶缩小＞50%;无效:外观异常或疼痛、压迫等症状无变化，影像学检查病灶无缩小。
2 结果
14例患者共接受18次泡沫硬化治疗，平均治疗 1.3次，单次使用泡沫硬化剂6～40ml，平均14ml，其中单发病灶最大剂量为24ml，2例多发病灶剂量分别为36ml 和40ml，随访时间为6～32个月，平均20个月。10例治愈(71%，图1)，4例有效(29%，图2)，有效率 100%(14/14)。4 例术前气管插管患者均在术后第3天拔除，2 例术前行气管切开患者均在术后1月拔管。
不良反应:所有患者术后1~3天均有局部肿胀、疼痛，部分患者持续时间达1周，无需使用镇痛药物，无发热、咳嗽、胸闷、缺血性休克、一过性视觉障碍和黏膜、肌肉及神经损伤等严重并发症。
图1A～D女，43岁，咽部疼痛4个月。A．MRI T2 WI显示喉咽左侧不规则高信号;B．CT引导下使用22G千叶针穿刺进入喉咽左侧病灶内;C．CT下经穿刺针注入聚桂醇泡沫硬化剂16ml，可见气体低密度影覆盖病灶范围;D．1次硬化治疗后半年随访，咽部疼痛症状消失，复查MRI显示病灶消失，疗效评价为治愈 图2A～D 女，36岁，随生长发育颏下区逐渐肿大伴吞咽和呼吸困难。A． MRI T2WI显示口咽、喉咽、颏下多发不规则高信号;B．DSA引导下注入对比剂显示颏下、口咽、喉咽团块状对比剂浓聚区;C．DSA透视下注入聚桂醇泡沫硬化剂40ml，可见负性阴影泡沫硬化剂推动对比剂移出病灶范围(负性充盈缺损);D．1次硬化治疗后半年随访，颏下肿块较前缩小，吞咽和呼吸困难症状消失，复查MRI显示病灶较前明显缩小(＞50%)，疗效评价为有效
3 讨论
静脉畸形旧称"海绵状血管瘤"，在现代血管瘤和脉管性疾病的分类中，已取消旧称，以免混淆，它是静脉在胚胎发育过程出现障碍产生的血管结构畸形，由大量充满血液的血窦和薄壁静脉所构成。多在患儿出生时即被发现，与血管瘤不同，不会自然消退，随年龄增大病变也不断增大，在创伤及自身激素水平改变时可促进病变生长。该病多发于颌面部，发生于咽部者较少见。咽部是呼吸和吞咽的通道，如果咽部出现病变，会出现与呼吸、吞咽相关的功能障碍，如咽部疼痛、异物感、咯血、声嘶、鼾症、吞咽困难、吸气性呼吸困难、窒息等，这些症状与病变的部位和大小有关。
咽部静脉畸形位置较隐蔽，暴露困难，解剖结构复杂，外科手术难度大，成本高，创伤大，术后易复发并且咽喉功能常受到影响。目前国内外的治疗主要集中在激光和硬化治疗方面。手术治疗常作为激光或硬化治疗无效的辅助治疗，主要用以改善外形和减轻压迫症状。
激光治疗的主要机制是病变内血红蛋白吸收激光能量，局部产生高温，组织因凝固效应而立即皱缩，可通过较细的光导纤维传送，到达口腔、咽喉、舌根等部位，特别适用于婴幼儿和儿童的咽部浅表静脉畸形，对于组织深层的病变需要通过手术切开皮肤、皮下组织，充分暴露病变后再进行组织间照射，较大病变需要分次治疗，主要缺点是价格较昂贵，手术后可能会导致皮肤黏膜色素沉着，遗留瘢痕，影响美观［7,8］。
硬化治疗是指注射或输注化学药剂到病变血管内，导致局部血栓形成，最终导致血管纤维化和闭塞。由于它操作简便、安全有效、价格低廉，已成为治疗静脉畸形的首选治疗方法［3,7］。目前，国内外用于咽部静脉畸形硬化治疗的硬化剂有无水乙醇、平阳霉素、聚桂醇等。静脉畸形的硬化效果和硬化剂对组织作用的强弱有明显的关系。无水乙醇的有效率非常高，复发率低，但是咽喉黏膜溃疡、声带麻痹、声嘶、神经损伤等不良反应发生率较高，手术需要在全麻下进行，限制了它在临床上的广泛应用［9］。平阳霉素作用温和，治疗后副反应轻，是目前国内治疗咽喉部静脉畸形的最主要硬化剂，但有时也会出现严重的面部畸形、瘢痕、色素沉着、发热反应、过敏反应、间质性肺炎和肺纤维化等［10］。聚桂醇化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚，1967 年开始在欧洲被用作硬化剂，是目前公认的安全有效的硬化剂，在国内被广泛用于静脉曲张、痔的治疗，近年来逐渐用于治疗静脉畸形。闫鑫等［11］对15例咽喉部血管瘤行聚桂醇治疗，经过6个月至1年随访，治愈12例，有效3例，未见高热、过敏、黏膜溃烂等严重并发症。刘雪莱等［12］使用聚桂醇治疗18例咽喉部血管瘤患者，经过3个月至1年随访，全部有效，其中1例局部反应性肿胀明显，3例轻度呼吸困难，10例术后疼痛，均未出现较严重的不良反应。聚桂醇泡沫硬化剂是将聚桂醇与一定比例的气体(空气或二氧化碳)配制成具有表面活性的泡沫剂。它被注射入病变后，泡沫可占据血管腔，减缓血液流动，避免药物被快速稀释，延长了药物与血管内皮细胞的接触时间。欧洲临床指南推荐液气比例为1∶4时，可取得最佳的液气稳定性及对血液置换效果。Or-bach［13］对比研究发现，泡沫硬化剂的硬化效力为同等剂量体液硬化剂的3.5～4倍。近年来国内外学者已将聚桂醇泡沫硬化剂逐渐用于外周和颌面部静脉畸形，并取得了较好的疗效［,14,15］，而将聚桂醇泡沫硬化剂用在咽部静脉畸形治疗者暂未见报道。本组使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗咽喉部静脉畸形的治愈(71%) 高于使用平阳霉素治疗的相关文献［16,17］报道(41.1% ～58.1%)，平均治疗次数(1.3次)亦少于使用平阳霉素治疗的相关文献 ［16,17］报道(1.9 次 ～5.3次)，其中3例平阳霉素治疗后复发的患者经过 1 ～2 次泡沫硬化治疗后均取得了较好的疗效，术中聚桂醇的使用量(≤8 ml)明显少于闫鑫［11］和刘雪莱［12］(15～30ml)，降低了不良反应的发生率。
本组14例咽部静脉畸形患者均为深部静脉畸形，体表不能看见，9例张口直视下可见病灶全貌，所以选择张口直视下硬化治疗;2例张口直视下不能看见或仅能看见部分病灶，在电子鼻咽喉镜下可显示全貌，因此选择在电子鼻咽喉镜下硬化治疗;2例肿块较大，位置较浅，张口直视下或电子鼻咽喉镜下均不能看见病灶全貌，DSA引导下穿刺针能准确穿刺病灶，故选择在DSA引导下硬化治疗(图2);1例位于喉咽区，位置深，患者拒绝全麻支撑喉镜下治疗，DSA引导下穿刺针无法准确穿刺病灶，因此选择在CT引导下行硬化治疗(图1)。目前国内外大多数术者均是在电子鼻咽喉镜下或全麻支撑喉镜下进行咽部静脉畸形的硬化治疗，部分是在电子鼻咽喉镜监测下直接经环甲膜穿刺病灶行硬化治疗。遇到位置深、病灶大，会出现硬化剂渗漏、误注射导致咽喉功能受损，病灶治疗不完全容易导致残留或复发。本组全部患者均在局麻下进行，对于病灶较大采用 DSA 引导和位置较深采用CT引导，仅做了1次硬化治疗就取得了很好的临床效果。因此，笔者认为采用DSA和CT影像设备引导下进行硬化治疗，术前造影可以准确评估泡沫硬化剂的剂量，术中可以监测治疗过程，从而使泡沫硬化剂的注射过程更为安全和清晰［5,18］，在保证患者安全的前提下可以增加泡沫硬化剂的使用剂量，提高疗效，特别适合于咽喉区位置深、病灶大的复杂静脉畸形。
综上所述，聚桂醇泡沫硬化剂治疗咽部静脉畸形，疗效肯定，无严重并发症。因为咽部静脉畸形的总体发病率低，目前采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗的病例数目较少，需要进一步总结临床经验。
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