文献推荐 | B超引导下多点注射聚桂醇治疗头颈部淋巴管畸形
《中国美容医学》
2019年5月第28卷第5期
B超引导下多点注射聚桂醇治疗头颈部淋巴管畸形
刘雅榕，李响，林栋盛，温添华，李佳伟，梁杰
（广东医科大学附属医院整形外科 广东 湛江 524000）
摘要：
目的：探讨B超引导下聚桂醇泡沫硬化剂腔内多点注射栓塞治疗头颈部淋巴管畸形的临床效果。
方法：选取2016年9月-2018年8月笔者科室收治的淋巴管畸形患者11例，其中大囊型4例，微囊型2例，混合型5例，采用术中超声引导多点穿刺，边抽吸边注射，实时动态监测B超下聚桂醇泡沫硬化剂弥散范围，术毕加压包扎。
结果：11例患者经1～3次治疗，术后随访3个月～1年，其中显效7例（巨囊型3例，混合型4例），有效3例（巨囊型1例，混合型1例，微囊型1例），无效1例（微囊型1例），总有效例数为10例。术后均未发生严重并发症。
结论：B超引导下聚桂醇泡沫硬化剂腔内多点注射栓塞治疗头颈部淋巴管畸形定位精准，疗效肯定，安全性高，微创且无严重并发症，值得临床推广应用。
关键词：
头颈部；淋巴管畸形；聚桂醇泡沫；硬化治疗；B超引导；多点注射
文献编号：
1008-6455（2019）05-0036-04
淋巴管畸形（Lymphatic malformations，LM）属于低流速脉管畸形类疾病，其发病率为1/4 000～1/2 000，50%～75%出生时即发病，80%～90%在2岁前确诊[1]。淋巴管畸形可发生于身体任何部位，其中约75%好发于头颈部，可能与头颈部富含淋巴系统相关。根据其囊腔大小，可分为大囊型、微囊型及混合型[2]。因其好发部位的特殊性，不仅易造成外观上的损害，降低患者的生活质量；还可导致重要器官功能损伤，甚至危及生命，严重影响患者身心健康。2016年9月-2018年8月，笔者医院采用B超引导下经皮聚桂醇腔内多点注射栓塞治疗头颈部淋巴管畸形11例，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
门诊经查体、B超、MRI或CT检查确诊为淋巴管畸形患者11例，其中男7例，女4例，年龄为3个月～28岁。病变部位均位于头颈部，瘤体面积为3.1cm×1.2cm×3.3cm10.0cm×7.0cm×12.0cm。其中混合型5例，巨囊型4例，微囊型2例，术前影像学检查均提示有囊腔，可行B超引导下经皮聚桂醇腔内多点注射栓塞治疗。接受治疗前患者均行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸片等检查以排除手术禁忌证。所有患者术前均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
术前准备：依据术前超声、MRI或CT等影像学和注射前常规超声检查显示病变范围以及周围正常神经、血管等重要组织分布情况，在体表标记出病变区域并固定。
麻醉：①病灶范围邻近面部重要神经血管，能配合手术者，采用B超引导下神经阻滞麻醉+穿刺点局麻，以便术中观察患者视力、面神经支配等情况（见图1）；②患者年龄过小、痛觉敏感、精神紧张等，评估病灶压迫情况，选择静脉麻醉或插管全麻。
操作步骤：①选择最合适的体位充分暴露术区，常规手术消毒、铺巾。采用Tessari法，按聚桂醇注射液:空气=1:4的比例术中现配泡沫硬化剂；②依据术中超声下肿物大小及囊腔内分隔特点，设计相应的穿刺点组，其中每组由肿物边缘相对的两个穿刺点组成；③实时超声引导下经皮穿刺进入病灶，监视针体的行进方向和针尖抵达的深度，尽可能刺破囊腔内的分隔，同时避开周边重要神经血管组织及正常组织；④注射泡沫硬化剂前尽可能抽尽囊腔内的淋巴液或血液；⑤选择其中一个穿刺点向病灶腔内缓慢注射现配好的聚桂醇泡沫硬化剂，同时对侧同组穿刺点边抽吸，直至抽吸出白色泡沫硬化剂，下一组穿刺点以同样的方式进行，推注同时在超声下观察强回声泡沫的弥散范围，直至泡沫硬化剂充盈整个病灶腔；⑥术毕后予以无菌敷料及弹性织物适量加压包扎。每次治疗时聚桂醇注射液原液计算总量不超过8ml（配比成泡沫硬化剂为40ml）。术中操作见图2～4。
术后处理：术后注意观察患者有无不适并及时采取相应措施。1个月后复查B超观察囊腔变化情况。若仍有囊腔存在，则安排第二次栓塞治疗，若完全闭合则进入观察期，3个月后再进行复查。
疗效评价[3]：显效：瘤体消失；有效：瘤体缩小50%以上；无效：瘤体缩小50%以下或治疗后复发。总有效数=显效数+有效数。
2 结果
所有患者治疗1～3次，术后随访3个月～1年，其中显效7例（巨囊型3例，混合型4例），有效3例（巨囊型1例，混合型1例，微囊型1例），无效1例（微囊型1例），总有效例数为10例。术后所有患者均未出现神经、血管损伤，皮肤缺血坏死，过敏等并发症。
3 典型病例
3.1 病例1
梁某，男，9月余，主诉：发现左面部肿物并逐渐增大9月余。诊断：左面部淋巴管畸形（巨囊型）。治疗经过：于笔者医院行2次B超引导下聚桂醇多点注射栓塞治疗。治疗前后对比发现病灶基本消失，B超提示仅少量瘤腔残留。见图5。
3.2 病例2
颜某，男，6岁，主诉：发现左面部肿物6年，快速增大2周。诊断：左面部淋巴管畸形（混合型）。治疗经过：于笔者医院行3次B超引导下聚桂醇多点注射栓塞治疗。治疗前后对比发现病灶较前明显缩小，随访期间病灶未见增大，复查B超提示未见明显瘤腔残留。见图6。
4 讨论
4.1 淋巴管畸形的分类及特点
淋巴管畸形以往又被称为“淋巴管囊肿”、“淋巴管瘤”、“囊性水瘤”等，直至1995年，美国Waner和Suen通过研究病理学特征，决定将此类疾病统称为淋巴管畸形，并得到了ISSVA的认可。国内旧分类命名中的海绵状LM、毛细血管性LM及部分混合型LM均属于微囊型，过去命名中的囊肿型淋巴管瘤即为巨囊型，而淋巴血管瘤即改成为混合型淋巴管畸形，国外有些文献也将上述分类中的混合型归于合并有脉管畸形的混合型淋巴管畸形[4-5]。巨囊型和微囊型LM在组织学上并无明显差异，仅囊腔直径大小不同[6]。张梅[7]等通过研究LM病理分型与相应的超声表现特征，发现巨囊型LM在超声下常表现为多发单纯无回声区，其间分隔内膜光滑；微囊型和混合型LM则表现为多个大小不等，以无回声为主的低回声及无回声的混合型，其内分隔厚薄不一且壁不光滑；此外微囊型LM还可表现为以低回声为主的低回声及无回声的混合型。合并感染及脉管畸形时周边可表现出血流信号。
4.2 淋巴管畸形的治疗
淋巴管畸形被认为是淋巴系统的良性病变，但自然消退率仅约1.6%～16%[8]，当合并感染及出血时，病灶还会在短期内迅速增大，通常需主动采取恰当的干预治疗措施。在过去手术切除一直是主要的治疗手段，但由于LM常侵犯头颈部深层的组织并与正常组织分界欠清，手术切除不仅易损伤面部重要结构，还具有较高的复发率及死亡率[9]。
近年来，硬化治疗逐渐成为治疗淋巴管畸形的主要方式。聚桂醇注射液是一种以聚桂醇为主要成分的硬化剂，在欧美等国家已应用多年，国内以1%聚桂醇为主。1%浓度的聚桂醇较传统硬化剂药效更平和、术后并发症发生率更低[10]。聚桂醇通过破坏囊腔内壁上皮细胞，产生无菌性炎症，使内皮细胞失去分泌功能的同时发生黏连、纤维化，减少淋巴液的生成，从而使囊腔闭塞。若首次硬化治疗未能完全闭塞瘤腔，再次硬化剂治疗则可提高成功率[11]。聚桂醇还有一定的麻醉效果，在注射过程中可适当缓解患者疼痛。有研究发现，聚桂醇原液与其泡沫硬化剂在治疗淋巴管畸形上无明显疗效差异[12]，且将原液制备成泡沫硬化剂不仅可减少药物使用量，还可增加囊腔内的压力，使药物与囊腔内皮细胞充分接触。泡沫硬化剂对各类LM均有破坏作用，其中巨囊型及混合型通过硬化治疗可获得较好的效果，常作为深部LM的首选治疗方式，其对微囊型的治疗也具有一定疗效，尤其对于复杂病例，常建议先行硬化治疗，缩小病变范围，以提高后期手术、激光等其他治疗的成功率[13-14]。
自Cabrera[15]等首次运用超声引导下泡沫硬化剂治疗静脉曲张取得较好效果以来，B超引导下泡沫硬化剂治疗脉管畸形已逐渐被应用于临床。头颈部具有丰富的神经血管组织，本研究通过B超引导下注射栓塞治疗头颈部淋巴管畸形，可确定病变范围及周围血供、神经走行特点，选择最佳穿刺点；实时引导穿刺过程，避开重要组织及正常组织，将聚桂醇更加精确地注入囊腔内；各穿刺点边注射边抽吸，可实时监测硬化剂的填充范围及注射速度，避免盲目注射从而提高治疗过程中的安全性；实时监测周围循环系统，避免出现严重并发症，及时发现异常从而采取相应补救措施。聚桂醇泡沫硬化剂在B超声像下呈强回声，故无需先在囊腔中注入造影剂，使手术操作更加简便，避免了患者因造影剂过敏所带来的风险。而且术中超声定位无任何放射性，对医生及患者的伤害性小，重复性高，患者接受度更好。同时还可根据不同病变部位，B超引导下行神经阻滞麻醉，减少局部或全身麻醉用量，减轻患者痛苦、降低麻醉风险。
本研究通过B超定位下多点穿刺，最大限度地抽尽囊腔内的淋巴液或血液，使硬化剂与瘤体内皮细胞更充分接触，从而更好地发挥作用，减少硬化剂用量，防止淋巴液的充盈而进一步扩张。同时多点穿刺时尽可能将含有多个囊腔的囊腔间隔刺破，边注射边抽吸，既可将残余囊腔的液体进一步抽尽，还可形成一定的负压，使泡沫硬化剂在压力的推动与抽吸下尽可能弥散于各个囊腔之间，最大地发挥药效。
综上，B超引导下聚桂醇腔内多点注射栓塞头颈部淋巴管畸形操作简便、相对安全有效、副作用少、美容效果好，值得推广。但本次研究中，存在病例数偏少，随诊时间相对较短等不足，需在后期的工作中继续改进。