【医案分享】详细医案 — ​胸痹胸痛(附案语)

胸痹胸痛

1、大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗心肌炎后遗症

甄某,女,35岁,2008年11月就诊。两年前患心肌炎,经常胸闷、心口痛,头晕,易疲劳,口苦,小便黄,大便偏干,月经尚可,舌淡红,苔薄黄,脉弦细滑。处方:

栝楼皮10g   薤白10g   半夏10g  柴胡10g  黄芩10g   枳实10g  虎杖15g  赤芍10g  西洋参10g  麦冬10g 五味子5g  生姜10g  红枣10g  十四剂。

二诊:上方有效,症状基本消失,嘱注意休息,有不适时,可以继续服用

按语:胸痹心痛,多数是冠心病表现的症状,属于寒证、里证,根据虚实,分别用瓜蒌、薤白制剂,干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气,后者温阳补气,这在临床上已经有了共识。因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。本案是心肌炎后遗症患者,从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的证候来看,属于少阳病,大柴胡汤证,故主方选用大柴胡汤,不用大黄改用虎杖,是因为大黄煎煮的要求高,患者不容易掌握,虎杖则既有大黄降火通便的功能,又耐煎煮,尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂,必须加酒,才能通阳,合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤,是取其宽胸理气的作用,加强大柴胡汤调节气机的效果。但因为患者病程较长,日久必虚,头晕、易疲劳,故加西洋参、麦冬、五味子,即合用参麦散,以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看,胸痛心痛,属于冠心病患者,多表现为太阴病寒证;心肌炎患者,多表现为少阳病热证、虚实夹杂。

2、厚朴麻黄汤治疗结核性胸膜炎,胸水

潘某,女,湘潭市人,88岁,2010年2月12日初诊。

患者素有结核性胸膜炎、胸水病史。一个月前感冒咳嗽,服药不愈,又连续输液一周,病情未得到控制。现咳嗽气喘,通宵达旦,不能平卧,咳则右胸部牵引疼痛,咳痰清稀如泡沫状,尿少,口干,舌微红,有津液,脉弦数。用厚朴麻黄汤加减:

麻黄6g  厚朴10g  杏仁10g  石膏30g  半夏10g  五味子10g  干姜10g  蜈蚣1条  全蝎10g  葶苈子30g  猪苓10g 前仁30g  大枣10个  七剂

2月19日二诊:服上方后,咳嗽、气喘、胸痛均有减轻,口干,睡眠差,大便干结,右胸部仍然胀,咳嗽,纳差,小便少,舌红,脉弦细。用小陷胸汤加减:

瓜蒌皮15g 黄连6g  薤白10g  枳壳10g  花粉10g  茯苓30g  泽泻15g  猪苓10g  车前子30g  西洋参10g 半边莲30g  枣仁30g  龙葵30g  瓜蒌仁30g  莱菔子15g  十四剂

5月27日三诊:两个多月前服上方后,病情基本缓解。前几天受寒,怕冷,阵热,咳嗽,气喘,右胸疼痛,下肢肿,小便少,大便结,舌红苔白,脉弦数。西医检查有胸腔积液,建议抽胸水,患者希望先服中药。用柴苓汤加减:

柴胡10g  黄芩10g  西洋参10g  半夏10g  炙草10g  生姜10g  大枣10g  虎杖30g  桂枝10g  茯苓30g  泽泻10g  猪苓10g  杏仁10g  葶苈子30g  车前子30g  蜈蚣1条  全蝎10g  七剂

6月2日四诊:服上方后,症状均有所减轻,患者原准备去医院抽水,经检查后发现胸水减少,决定暂时不抽。右胸微胀痛,偶尔咳嗽,行动则微喘,乏力,大便秘结,几天不解,寐差,舌红,脉细缓。当标本兼治,以治本为主,用参蛤散加减,为药丸缓图:

蛤蚧5对  沉香20g   紫河车120g  西洋参60g  五灵脂30g  川贝30g  水蛭50g  柏仁30g  莪术30g  当归60g  熟地60g  芦荟30g  地龙60g  苏子50g  葶苈子50g  车前子50g

一剂,为蜜丸,每天两次,每次9g

三个月后随访,病情稳定,行动自如。

按语:感冒咳嗽,如果治疗不当,容易引发旧疾,特别是内有水饮之人,输液过度,往往加重病情。本案患者旧有胸水史,连续输液数天后,不仅咳喘加剧,连带胸水复发,胸部牵扯疼痛。一诊用厚朴麻黄汤,止咳、平喘,清解郁热,加葶苈子、车前子、猪苓降气利水,加蜈蚣、全蝎解痉、止痛。水消之后,气阴有所损伤,虚热显露,故二诊用小陷胸汤去半夏之燥,加花粉养阴,西洋参益气,酸枣仁安神,枳壳、薤白理气止痛,瓜蒌仁通便,莱菔子消食,猪苓、茯苓、车前子、龙葵、半枝莲消水,病情得以缓解。三诊咳喘、胸痛又发。有寒热之证,故用柴胡汤调节气机;有胸水、下肢肿,合用五苓散加葶苈子、车前子;有胸痛,合用止痉散,三方合一,使得病情缓解。然而,患者年高体弱,抵抗力下降,呼吸系统功能衰退,屡次因为受寒而诱发咳喘、胸痛、胸水,倘若只是在发作时治标,终究不是办法,故四诊时,选择标本兼治,用参蛤散加减,以丸剂缓图,患者病情得以长期稳定,未再复发。

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