【医案分享】详细医案 — 胸痹胸痛(附案语)
胸痹胸痛
1、大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗心肌炎后遗症
甄某,女,35岁,2008年11月就诊。两年前患心肌炎,经常胸闷、心口痛,头晕,易疲劳,口苦,小便黄,大便偏干,月经尚可,舌淡红,苔薄黄,脉弦细滑。处方:
栝楼皮10g 薤白10g 半夏10g 柴胡10g 黄芩10g 枳实10g 虎杖15g 赤芍10g 西洋参10g 麦冬10g 五味子5g 生姜10g 红枣10g 十四剂。
二诊:上方有效,症状基本消失,嘱注意休息,有不适时,可以继续服用
按语:胸痹心痛,多数是冠心病表现的症状,属于寒证、里证,根据虚实,分别用瓜蒌、薤白制剂,干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气,后者温阳补气,这在临床上已经有了共识。因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。本案是心肌炎后遗症患者,从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的证候来看,属于少阳病,大柴胡汤证,故主方选用大柴胡汤,不用大黄改用虎杖,是因为大黄煎煮的要求高,患者不容易掌握,虎杖则既有大黄降火通便的功能,又耐煎煮,尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂,必须加酒,才能通阳,合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤,是取其宽胸理气的作用,加强大柴胡汤调节气机的效果。但因为患者病程较长,日久必虚,头晕、易疲劳,故加西洋参、麦冬、五味子,即合用参麦散,以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看,胸痛心痛,属于冠心病患者,多表现为太阴病寒证;心肌炎患者,多表现为少阳病热证、虚实夹杂。
2、厚朴麻黄汤治疗结核性胸膜炎,胸水
潘某,女,湘潭市人,88岁,2010年2月12日初诊。
患者素有结核性胸膜炎、胸水病史。一个月前感冒咳嗽,服药不愈,又连续输液一周,病情未得到控制。现咳嗽气喘,通宵达旦,不能平卧,咳则右胸部牵引疼痛,咳痰清稀如泡沫状,尿少,口干,舌微红,有津液,脉弦数。用厚朴麻黄汤加减:
麻黄6g 厚朴10g 杏仁10g 石膏30g 半夏10g 五味子10g 干姜10g 蜈蚣1条 全蝎10g 葶苈子30g 猪苓10g 前仁30g 大枣10个 七剂
2月19日二诊:服上方后,咳嗽、气喘、胸痛均有减轻,口干,睡眠差,大便干结,右胸部仍然胀,咳嗽,纳差,小便少,舌红,脉弦细。用小陷胸汤加减:
瓜蒌皮15g 黄连6g 薤白10g 枳壳10g 花粉10g 茯苓30g 泽泻15g 猪苓10g 车前子30g 西洋参10g 半边莲30g 枣仁30g 龙葵30g 瓜蒌仁30g 莱菔子15g 十四剂
5月27日三诊:两个多月前服上方后,病情基本缓解。前几天受寒,怕冷,阵热,咳嗽,气喘,右胸疼痛,下肢肿,小便少,大便结,舌红苔白,脉弦数。西医检查有胸腔积液,建议抽胸水,患者希望先服中药。用柴苓汤加减:
柴胡10g 黄芩10g 西洋参10g 半夏10g 炙草10g 生姜10g 大枣10g 虎杖30g 桂枝10g 茯苓30g 泽泻10g 猪苓10g 杏仁10g 葶苈子30g 车前子30g 蜈蚣1条 全蝎10g 七剂
6月2日四诊:服上方后,症状均有所减轻,患者原准备去医院抽水,经检查后发现胸水减少,决定暂时不抽。右胸微胀痛,偶尔咳嗽,行动则微喘,乏力,大便秘结,几天不解,寐差,舌红,脉细缓。当标本兼治,以治本为主,用参蛤散加减,为药丸缓图:
蛤蚧5对 沉香20g 紫河车120g 西洋参60g 五灵脂30g 川贝30g 水蛭50g 柏仁30g 莪术30g 当归60g 熟地60g 芦荟30g 地龙60g 苏子50g 葶苈子50g 车前子50g
一剂,为蜜丸,每天两次,每次9g
三个月后随访,病情稳定,行动自如。
按语:感冒咳嗽,如果治疗不当,容易引发旧疾,特别是内有水饮之人,输液过度,往往加重病情。本案患者旧有胸水史,连续输液数天后,不仅咳喘加剧,连带胸水复发,胸部牵扯疼痛。一诊用厚朴麻黄汤,止咳、平喘,清解郁热,加葶苈子、车前子、猪苓降气利水,加蜈蚣、全蝎解痉、止痛。水消之后,气阴有所损伤,虚热显露,故二诊用小陷胸汤去半夏之燥,加花粉养阴,西洋参益气,酸枣仁安神,枳壳、薤白理气止痛,瓜蒌仁通便,莱菔子消食,猪苓、茯苓、车前子、龙葵、半枝莲消水,病情得以缓解。三诊咳喘、胸痛又发。有寒热之证,故用柴胡汤调节气机;有胸水、下肢肿,合用五苓散加葶苈子、车前子;有胸痛,合用止痉散,三方合一,使得病情缓解。然而,患者年高体弱,抵抗力下降,呼吸系统功能衰退,屡次因为受寒而诱发咳喘、胸痛、胸水,倘若只是在发作时治标,终究不是办法,故四诊时,选择标本兼治,用参蛤散加减,以丸剂缓图,患者病情得以长期稳定,未再复发。