单抗，替尼，靶向，免疫——被各式各样的药物搞晕了吗？今天我们全面总结一下
肺腾助手首席医药顾问在知乎平台（知乎名称：“天鹅羽”，欢迎关注）遇到患者提出这样的问题：
Q
在癌症治疗领域，单抗类药物相对于小分子靶向药在治疗效果和副作用上有明显的优势么？
另有三个补充问题：
1. PD-1单抗是不是和其他类型单抗（例如曲妥珠等）类型完全不同？
2. 近年来PD-1单抗获批适应症快速增加，是说明PD-1单抗具有广泛的抗癌效应呢，如果是效率如何呢？
3. 未来靶向小分子向较与单抗类药物会如何发展呢？
究竟这些药物有什么区别，各自有什么优势？听我细细讲来。
先说主问题里，只从分子大小和生产工艺来说，这里当然只有化学合成的小分子靶向药（以tinib为最多，还有sinib、tanib、lisib等等）和生物工程产物大分子单抗（mab），但这里本身就要分成三类，大分子的单抗制造了作用机理完全不同的两类药物，免疫检查点抑制剂（PD-1单抗、PD-L1单抗、CTLA-4单抗，未来还有更多检查点的，药物名字我就不一一说了，下面发个表格）和单克隆抗体靶向药（曲妥珠单抗、尼妥珠单抗、西妥昔单抗等等）。
（1）小分子靶向药，靶点依赖基因检测，要有针对性的嵌合点，细胞内外都有可能，钥匙（小分子靶向药）开锁（突变/变异/过表达基因引起的跨膜蛋白改变的位点）的感觉，要竞争性抑制，让传导信息不能结合，细胞繁殖就会受抑制；
（2）单克隆抗体（大分子）靶向药，靶点依赖基因检测或免疫组化的蛋白识别（可能我了解尚浅，还有其他的），也要有针对性的嵌合点，一般只能细胞外（一群陌生大汉敲门，你敢给开？反正细胞不敢），但是比小分子要求要低得多，小分子经常是一个氨基酸不同，略微改变结构就打不开锁了，而大分子像是比较粗糙的积木，差不多就能插上；
（3）免疫检查点抑制剂（我们以PD-1/PD-L1系统为例，多了我就自己解释乱了），针对的不是信息传导通路蛋白，而是细胞表面的“身份识别牌”，肿瘤细胞原本不该有正常细胞的身份识别牌的，并且表面应该有“刑徒的刺字”（参考水浒里的武松），但是识别牌蒙蔽了“细胞清道夫”T淋巴细胞，让人体免疫系统误以为肿瘤细胞是“良民”，而肿瘤细胞也可能分泌一些物质（糖衣炮弹？），告诉免疫系统，这个标志的是良民，也让T细胞失去了辨别能力，结果肿瘤越长越大，而免疫检查点抑制剂PD-1单抗则是负责遮挡这些假的“身份识别牌”，让“假良民”统统被免疫系统“枪毙”，当然，误遮了“真良民”就是免疫性副作用了，很危险。
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副作用和药效方面，由于药物太多，只能说几个共性：
（1）小分子靶向药各有各的副作用，但是共同的基本上都是皮肤、黏膜受损，从而导致皮疹、溃疡、腹泻，还有就是肝功能损伤；
（2）单克隆抗体（大分子）靶向药也有以上副作用，但是较小分子靶向药轻，考虑到很少有大分子靶向药单独使用，也说明这方面问题，与靶点结合能力弱，所以副作用和药效都相对小分子弱一些（注意，这里不要理解偏了，不是说非得有副作用才有效，这是网上流传甚广的谬论，以后有机会遇到类似问题我会详细解答），但是作为生物工程制剂、大分子，一个共性副作用是过敏率相对较高；
（3）免疫检查点抑制剂的副作用，不发则已，一发就危及生命，也是过敏率较高，还要注意的有免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性肝炎、免疫性肠炎、免疫性肾炎……当然你可以把这些归结到过敏反应（变态反应）一类，但是在免疫治疗的副作用划分中还是要单独考虑的，以区别于输液时就直接导致的速发过敏反应。至于疗效，免疫检查点抑制剂不应与靶向治疗相比较，而是应该对比化疗药，那就是有效就明显好转，无效就彻底玩完，而部分实体肿瘤（肉瘤和一些找到优秀方案的，例如绒癌，除外）的化疗经常是一点点好转，即使无效（病灶还在增大），有些也起到了减缓增长的效果。
分别理解了作用机理，剩下就是填充碎片知识了，看看三个补充问题：
Q
PD-1单抗是不是和其他类型单抗（例如曲妥珠等）类型完全不同？
答：是的，看机理就知道。
Q
近年来PD-1单抗获批适应症快速增加，是说明PD-1单抗具有广泛的抗癌效应呢，如果是效率如何呢？
答：靶向药相对来说呈现基因变异类型的癌种集中特性，而免疫检查点抑制剂则是呈现了跨癌种优势。有效率不可一概而论，癌症治疗已经是基因水平检测+高度个体化治疗时代，任何药物都要有适应症，靶点、免疫检查点不是白点的。
Q
未来靶向小分子相较于单抗类药物会如何发展呢？
答：从驱动基因变异（注意这里说的是能发动肿瘤战车的“老司机”驱动基因，而非驱动基因基本上都是“吃瓜群众”，凑热闹的，不过这帮“吃瓜群众”凑多了也就有可能影响免疫治疗了，例如基因检测里的TMB。想了解更多？看文章→为啥肿瘤长得快？因为有这些驱动基因“老司机”在作怪）与免疫检查点抑制剂适用人群不叠加这个当前的认知角度，未来的发展一定是结合特定时间段选择对应的治疗方式/药物，靶点会发现更多，靶向药物向低副作用、高效、不易耐药方向发展，而起步较晚的免疫检查点抑制剂则是向着寻找更多检查点、减少误伤的方向发展。以上三类药物加上化疗，都只是肿瘤药物治疗拼图里的一部分，机理研究越透彻，药物越多，再加上手术、放疗、介入治疗技术的进步，恶性肿瘤治疗的个体化、全治疗阶段的拼图会越来越完整。
如果看完这篇全面总结还不明白，那么……我们找个烧烤摊聊聊。