可治性罕见病—重症先天性粒细胞缺乏症
一、疾病概述
重症先天性粒细胞缺乏症(severe congenital neutropenia，SCN)，是由瑞典儿科医师Kostmann于1956年首次报道，又名Kostmann综合征。SCN是一种以骨髓和外周血中缺乏成熟中性粒细胞为特征的异质性遗传性疾病，患者外周血中性粒细胞绝对值常<0.5×109/L，为常染色体隐性遗传，发病率1～2／100万[1]。近年来的研究表明，SCN是与多个基因突变相关的异质性遗传综合征，可有常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传、散发和X连锁隐性遗传等多种遗传方式。迄今为止，已发现10余种基因突变可导致SCN。由于缺乏中性粒细胞，患者易发生严重细菌或霉菌感染，患儿常常因感染在婴幼儿期夭折。此外，SCN患者还具有向恶性疾病，如骨髓异常增生综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)或急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)转化的高风险[2~4]。
二、临床特征
根据临床表现，SCN可分为非综合征型和综合征型。两者通常于出生后2～3个月至1岁发病，反复发生皮肤黏膜、口腔、肛周、中耳、呼吸道、泌尿道、腹腔等化脓性感染，并易扩散引起败血症等，可见全身淋巴结肿大。除感染外，综合征型还可同时伴有骨质疏松、神经系统损害、心脏和泌尿生殖系统畸形。外周血中性粒细胞绝对值常<0.5×l09/L，多为<0.2×109/L，单核及嗜酸性粒细胞常增多。骨髓象示粒系细胞成熟障碍，以早幼粒细胞为主，中、晚幼粒细胞以下阶段显著减少，甚至缺乏成熟粒细胞。染色体分析通常无异常。
三、诊断
对于重症先天性粒细胞缺乏症的诊断，包括：①出生至少3个月后，至少3次检测中性粒细胞绝对计数(absolute neutrophil count，ANC) <0.5×l09/L；②具有相应的临床表现，如频繁出现的发热、感染、慢性、牙龈炎、感染处无脓性分泌物等；③骨髓涂片示粒系细胞成熟障碍，多停滞在早幼粒细胞阶段；④骨髓细胞染色体核型分析显示正常核型。⑤需排除感染、化疗、药物及其他类型中性粒细胞减少症，如周期性中性粒细胞减少症、自身免疫性中性粒细胞减少症等。⑥基因分子诊断是识别SCN有力的依据。
迄今为止已有10种以上基因与SCN有关。如中性粒细胞弹性蛋白酶基因(ELANE)突变，此突变最常见，近半数的SCN患者存在该基因突变[5]。集落刺激因子受体基因(CSF3R)突变，其分为2类，即获得性突变和体质性突变。前者使粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G - CSF)受体对G- CSF敏感性增高，患者易进展为MDS/AML；后者使G- CSF受体对G- CSF敏感性降低，患者对常规G - CSF治疗无反应。葡萄糖- 15 -磷酸催化亚基3(G6PC3)的双等位基因突变也可导致SCN，患者表现为常染色体隐性遗传，且部分患者伴有心脏、泌尿生殖道的畸形及血小板计数减少；原癌基因( GFI1)突变可引发SCN；部分HAX1基因缺陷的SCN患者还可伴有不同程度的神经系统异常，如认知障碍、生长发育迟缓及癫痫等。另外还有一些其他基因突变如AP3B1、WAS、AK2等。迄今为止，部分患者的致病基因依旧不明确[6,7]。
四、鉴别诊断
1、周期性中性粒细胞减少症（cyclic neutropenia, CN）
以周期性发作性中性粒细胞减少伴反复感染为特征的疾病。多于婴幼儿期发病，也可发病于儿童期。患者外周血中性粒细胞通常以21天左右为周期发生波动，ANC降至最低持续3～10天后逐渐升至正常或稍低于正常，感染程度与ANC水平相关。该病一般无发展为白血病或MDS的倾向。对有周期性感染表现者，每周2～3次全血细胞计数观察，至少连续2个周期，如证实有周期性粒细胞减少，即可与SCN鉴别，后者为持续性ANC减少。
2、自身免疫性中性粒细胞减少
该病由于机体存在自身抗粒细胞抗体，介导外周血粒细胞破坏或作用于骨髓粒系祖细胞致粒细胞生成减少而发病。一部分为新生儿获得性母体源性，患儿多无症状，粒细胞减少持续数周至数月，待抗体消除后即自然缓解。另一部分为原发性，多在婴儿期发病，往往感染就诊时发现中性粒细胞减少，但大多数均为良性感染，除感染体征外，无其他异常体征。90%以上病例于4岁前病情自发缓解。可检测抗自身粒细胞抗体帮助鉴别。
3、中毒性粒细胞减少症
是指由放射性损伤、化学毒物、生物毒素损伤骨髓造血组织或导致造血抑制引起粒细胞减少。一般发病前多有应用相关药物或接触有害理化因子的病史，但发病急慢程度不一，临床可无症状或出现感染，粒细胞减少程度也不同。去除损伤因素后，大多粒系造血可恢复正常，但如存在超剂量放射等情况，则有引起再生障碍性贫血、白血病风险。
4、家族性良性中性粒细胞减少症
是一种原因不明的获得性持续的ANC低于正常范围的疾病。临床感染表现多较轻，或缺乏临床表现，通常预后良好。
五、治疗
SCN的治疗包括对症性的G- CSF、抗感染治疗及根治性的造血干细胞移植治疗。
(1)对于诊断为SCN的患者，重症慢性粒细胞减少症国际登记处(Severe Chronic Neutropenia International Registry，SCNIR)建议至少每3个月监测一次血常规，每年至少一次骨髓细胞形态学和遗传学检查，日常生活中尽可能减少感染发生。
(2)粒细胞集落刺激因子(G - CSF)治疗：在G- CSF治疗SCN前，约50%的SCN患儿在出生后第一年死于严重脓毒症。自1987年G - CSF开始应用SCN以来，患者的预后已有了极大的改善。
G - CSF可诱导中性粒细胞分化并减少其凋亡。有报道在接受G- CSF皮下注射3～5 μg/(kg.d)治疗的患者中，约90%的ANC可达到1.0×109/L。由于个体对G- CSF治疗具有很大的异质性，因此应该逐渐调整G - CSF剂量，以使患者中性粒细胞>1.0×l09/L，以避免严重感染风险[8]。
(3)异基因造血干细胞移植治疗：尽管G- CSF治疗仍不失为SCN患者的有效选择，然而，仍有部分患者对G- CSF治疗无反应，而且这部分患者MDS/AML的发生率明显要高于对G- CSF敏感者。另外，G- CSF治疗不能根本治愈该病，也不能纠正不同基因突变所致的其他系统的畸形。异基因造血干细胞移植仍是目前彻底治愈SCN的唯一手段。目前移植的绝对适应症是对G- CSF治疗无反应或已进展为MDS／AML的SCN，也有文献报道如患者有全相合的同胞供者，SCN一经确诊均应进行移植治疗，因为所有患者均存在感染死亡可能及进展到MDS/AML的风险。另外，患者存在与MDS相关的突变，如7号染色单体或21-三体、存在CSF3R基因突变、ELANE突变类型为Gly185A rg等，疾病更高危，可考虑接受无关供者移植、脐血移植或亲缘单倍体移植。对不同疾病阶段的移植效果，有报道未发生恶性转化的
SCN移植效果最好，其次为转化为MDS者，转化为白血病的SCN移植效果最差[9~12]。
六、典型病例
患儿，男，2014年2月出生，2014年9月因“发现中性粒细胞减少伴多次呼吸道感染7个月”就诊血液科。GIP1，足月剖官产，无窒息抢救史。母亲怀孕期身体健康，无服药史。父母、祖父母、外祖父母血常规均正常，否认有遗传病史。患儿出生后在产院就发现中性粒细胞减少，当时未特别注意。1个月时因肺炎入院，血象检查结果提示中性粒细胞绝对值<0.5×109/L，抗感染治疗后痊愈。后监测血象中性粒细胞绝对值一直在0.2×109/L～0.5×109/L之间，同时出现反复发热、口腔溃疡和呼吸道感染。就诊后体检：患儿生长发育尚可，心肺查体无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾无异常肿大，神经系统检查未见异常。辅助检查：白细胞计数7.2×109/L，中性粒细胞绝对值0.3×109/L，红细胞及血小板正常。细胞形态无明显异常。骨髓涂片：骨髓增生一般，粒系早幼粒细胞偏高，占7.5%，其他阶段粒细胞缺失。嗜酸性粒细胞易见。红系、巨核系正常。尿筛查未见异常。自身杭体检查均为阴性。细胞、体液免疫功能正常。临床诊断：先天性中性粒细胞缺乏症。
经知情同意后，取患儿和其父母的外周血进行基因检测，发现患儿ELANE基因存在体细胞获得性变异ELANE：NM_001972：exon4：c．G423T：p．Q141H，患儿父母均为野生型。
该位点在患儿父母样本测序中并未发现，根据患儿临床表现、外周血象、骨髓象和基因检测，确诊为无遗传背景的散发重症先天性粒细胞缺乏症，后患儿在血液科一直随访至今。目前患儿中性粒细胞绝对值仍持续<0.5×109／L，感染频繁，平均每月1次，每次主要予抗感染治疗，感染严重时予G - CSF支持治疗，但家长拒绝长期予G- CSF治疗。由于考虑移植风险，家长还未决定选择造血干细胞移植治疗。