“阜外分型”列首位！张澍点评年度心律失常领域十大研究@MedSci
近日，阜外医院张澍教授会同国内学者对2019年心律失常领域所发表的研究进行了梳理，并评选出年度“心律失常领域十大研究”。都有哪些研究值得让人咂摸？
1.胡盛寿院士团队致心律失常性心肌病精准分型研究，“阜外分型”首次成为医学名词
阜外医院胡盛寿院士团队首次于国际上建立了致心律失常性心肌病（ACM）的临床病理分型——阜外分型。
研究者通过分析心肌组织、纤维和脂肪组织分布走向和比例特征，将ACM分为4种病理学类型，每一种类型均与特定的基因型和临床特征相关：
第一类：早年发病，常见室性心律失常，通常为进行性右心室扩大（晚期左心室扩大），心前区碎裂电位，心血管事件多发。
病理可见右心室心外膜下纤维脂肪浸润（早期），透壁性（晚期），累及左心室后壁。基因突变主要为桥粒突变（PKP2，DSG2，DSC2）。
第二类：常见室性心律失常，通常是进行性发展，中重度左心室功能障碍，心前区碎裂电位和低电压。
病理可见右心室前壁纤维脂肪浸润，左心室全层厚度间质纤维化，脂肪少。基因突变主要为非桥粒突变（LMNA，PLN，TMEM43，DES，CTNNA3）。
第三类：室性心律失常常见，通常是进行性发展，严重左心室功能障碍，超声心动图可见左心室舒张末径增大，常进展至终末期心力衰竭。
病理可见双心室受累，有明显纤维脂肪浸润，常累及左心室下壁。基因突变主要为桥粒突变(DSP)或非桥粒突变(PLN，CTNNA3)。
第四类：室性心律失常常见，通常为进行性发展，严重左心室功能障碍，左心室舒张末径和左心房增大，常进展至终末期心力衰竭。主要左心室受累，多为下壁，纤维脂肪浸润明显。该型未见变异。（Eur Heart J, 40: 1704-1706.）
2.心梗后难治性室颤电风暴：导管消融这个办法可取
一项纳入110例心梗后发生难治性室颤电风暴患者的研究显示，对于心梗后表现为局部触发室颤电风暴的患者，导管消融触发灶是挽救生命的有效方法。
研究显示，消融后住院期间，92例（84%）未再发生室颤，30例（27%）院内死亡；室颤发生到消融手术时间每延长1天，患者死亡风险增加11%。中位随访2.2年期间，29例（36%）患者死亡。消融后长期生存率与心血管病严重程度以及特定合并症有关。（Circulation, 2019, 139: 2315-2325.）
3.难治性室性心律失常有“招儿”：可用针刺消融
发表在JACC上的一项纳入3个中心31例患者的研究表明，药物和传统射频消融术束手无策的难治性室性心律失常，使用一种新型的针刺射频消融导管能够限制控制心律失常，而且手术风险也在可接受范围。
这种新型针刺射频消融导管，使用可伸展和收缩的27g 针头，可靶向性作用于起源于心机深处的心律失常。
结果显示，每例中位15处针刺病变，73%（19/26）的患者消融治疗成功至少1处可诱发室速，5例非持续性室性心律失常患者中4例心律失常得到控制。
随访6个月，48%的患者未复发室性心律失常，另有19%的患者病情得以改善。（J Am Coll Cardiol, 2019, 73: 1413-1425.）
4.心脏猝死1.5级预防有效！Improve SCA研究：可让ICD应用更加合理
张澍教授牵头的Improve SCA研究在全球17个国家或地区的86个中心共纳入3889例可分析患者。
结果显示，平均随访（20.8±10.8）个月期间，共收集到4870例抗心动过速起搏治疗或除颤治疗的室颤/室速事件。86%为恰当治疗，而1.5级预防组首次恰当治疗率显著高于1.0级预防组。
Improve SCD研究中三种预防策略的效果比较
较之未植入患者，1.5级预防ICD植入组患者降低49%的全因死亡率。1.5级预防组每多救活1人需植入ICD人数为10人，而在1.0级预防组中需治疗40人。[Heart Rhythm, 2019, pii: S1547-5271(19）30856-2]
5.两步识别心梗后射血分数不减低患者的猝死风险
心梗后射血分数不减低（LVEF≥40%）也可能发生心原性猝死，谁是高危患者？PRESERVE EF研究显示，“无创+有创二步法”筛选心原性猝死高危患者阴性预测值高达100%。
二步的第一步，通过24小时动态心电图或型号平均心电图筛查出至少1个以下无创指标（NIRF）者为阳性：频发室早、非持续性室速、晚电位、QTc延长、T波电交替、心率变异性减低、心率减速能力不良或心率震荡异常。
第二步是针对第一步筛查出的患者行心室程序刺激，可诱发出室速、心室扑动或室颤者为阳性。
研究共纳入575例患者，结果显示，第一步阳性者204例中最终有152例接受心室程序刺激；第二步阳性者41例中有37例植入ICD。平均随访32个月期间，41例心室程序刺激阳性患者中9例发生ICD恰当治疗。NIRF阳性而心室程序刺激的患者均为发生严重室性心律失常，ICD恰当治疗或心原性猝死。（Eur Heart J, 2019, 40: 2940-2949.）
6. 左束支起搏开创心脏起搏新纪元
2019年左束支起搏进展迅速，张澍教授应邀在JACC发表了述评。他介绍说，Heart Rhythm连续发表了多篇我国学者重要研究文章：
温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授报告了第一例左束支起搏成功的病例，并发表入门指导文章。
阜外医院陈柯萍教授在87例有起搏适应证的缓慢型心律失常患者中进行的研究发现，左束支起搏成功率为80.5%，较右心室间隔起搏有明显较窄的起搏QRS时限且安全可行。
阜外医院樊晓寒教授等在33例房室阻滞患者中进行了左束支起搏，成功率为90.9%，起搏阈值稳定，QRS时限窄，同时超声评估左心室收缩同步性得到较好保留，可能有室间隔穿孔的并发症。
上海胸科医院李若谷教授等研究发现，对于11例心衰合并左束支阻滞患者，行左束支起搏并随访6.7个月后，患者心功能及心衰指标均得以明显改善。[J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 3039-3049; Heart Rhythm, 2019, 16(12）]
7.房颤合并冠心病抗栓治疗策略
一项纳入2236例房颤合并冠心病患者的研究显示，利伐沙班单药治疗抗栓治疗不劣于联合一种抗血小板药物治疗，且单药治疗安全性更优。（N Engl J Med, 2019, 381: 1103-1113）
另一项纳入4614例急性冠脉综合征或冠脉介入术后的房颤患者，结果显示，在这类患者中，包含阿哌沙班的抗血栓治疗方案（不包含阿司匹林）与维生素K拮抗剂、阿司匹林或两者联用的治疗方案相比，出血风险及住院率均更低（N Engl J Med, 2019, 380: 1509-1524.）
8. 利用脉冲电场消融隔离肺静脉安全有效
脉冲电场消融是一项具有组织选择性的非产热技术，其损伤机制为消融过程中亚秒级电场在细胞膜上产生微小气孔。相关研究显示，脉冲电场消融最先消融心肌组织，使得简单且超快速的肺静脉隔离具有良好的持久性和安全性。
研究共纳入81例患者，所有肺静脉均被单相（15例）或双相脉冲电场消融（66例）快速隔离，能量释放时间≤3 min，X线曝光时间（13.1±7.6）min。
通过连续的波形优化，3个月后所有肺静脉仍被隔离的患者从18%提高到100%。中位随访120天期间，除1例手术相关的心脏压塞外，无其他主要不良事件发生。（J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 315-326.）
9. 智能手表或可为房颤高危人群日常有效监测手段
智能手表在房颤监测中还是能发光发热的。
一项发表N Engl J Med上的研究共在8个月招募了近42万人，结果显示，在中位监测117天里，仅2161位参与者收到不规则脉搏的通知。在这些患者中，34%的人在随后的心电图检查中提示为房颤，84%的通知确为房颤。（N Engl J Med, 2019, 381: 1909-1917）
另一项由解放军总医院陈韵岱教授完成的研究使用的是华为手环或手表监测脉率。
结果显示，在纳入的187912人中，经过至少14 天的监测，发现424人“疑似房颤”。
在接受有效随访的262人中，227人经临床评估、心电图或24 h动态心电图确诊为房颤。在确诊的227例患者中，216例随后使用了移动APP进行房颤综合管理，近80%的高危患者接受了抗凝治疗。（J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 2365-2375.）
10.发生心原性猝死，罕见基因突变可作祟
一项纳入600例成年起病的心原性猝死患者与600例正常对照者的研究，通过全外显子基因测序识别出5178个基因突变，其中14个被认为是致病突变或可能致病突变。
这14个致病突变或可能致病突变在心原性猝死患者出现比例明显较高（2.5% vs 0%）。
此后研究者又纳入4525例无症状成年人进行验证发现，0.9%的成人存在致病或可能致病突变。平均随访14.3年期间，这些携带致病或可能致病突变者发生心原性猝死风险增加2.24倍。（J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 2623-2634.）
来源：张澍. 精彩2019：心律失常领域10大研究回顾 [J] . 中华心律失常学杂志,2020,24 (01): 1-4.
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