急性心梗并发心律失常，可以加用异丙肾上腺素吗？
64岁老年男性患者，因压榨性胸痛、心悸等入院，经相关检查诊断为亚急性前间壁ST段抬高性心梗、窦性心动过缓、心功能III级。
入院次日晚因心率35/min，值班医生加用异丙肾上腺素注射液0.5 mg+0.9％氯化钠注射液500 ml静脉滴注。患者用药后心率维持在 40-50/min，但胸闷痛症状未缓解反而有所加重，后停用该药[1]。
我们分析一下本例用药存在哪些问题呢?
异丙肾上腺素为 β受体激动剂，能使心肌收缩力增强，心率加快以及心肌耗氧增加，这违背了“对于急性冠状动脉综合征患者应该使用β受体阻滞剂减慢患者心率以及降低心脏耗氧”的原则，用药后易诱发心房颤动，属于心梗患者用药禁忌。
因此，对于心梗患者并发窦性心动过缓时，在无其他禁忌证的情况下,可用阿托品0.5-1.0 mg肌内或静脉注射。
急性心梗常并发心律失常，因其有独特的病理生理机制，故抗心律失常用药的选择也有讲究。急性心梗后心律失常与普通心律失常的表现基本相同，常以心脏停搏和晕厥等作为心梗的首发症状，可能引起心肌缺血和心衰的加重。治疗手段则以抗心律失常药物使用和血运重建为主[2]。
今天我们主要捋一捋主要的药物治疗。
一、不同类型的心律失常选药不同[2]
（点击查看大图）
二、常用药物的特点及注意事项
1.利多卡因[3]：钠通道阻滞剂
适应证：血流动力稳定的室性心动过速（不作首选），心室颤动复苏后防止复发。
注意事项：孕妇及哺乳期女性禁用，老年人、心力衰竭、心源性休克、肝肾功能障碍时应减少用量。连续应用24-48 h后半衰期延长，应减少维持量。
常见不良反应：语言不清、意识改变、肌肉抽搐、眩晕、心动过缓、低血压、舌麻木。
2.普罗帕酮[4]：钠通道阻滞剂、轻中度抑制心肌收缩力
适应证：室上性心动过速首选；本品对于室上性、室性心律失常均有效。
注意事项：中重度器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血、低血压、缓慢性心律失常、室内传导障碍、肝肾功能不全者相对禁忌；对于 Brugada 综合征患者禁用。
与地高辛合用增加血清地高辛浓度，易致地高辛中毒；
与华法林合用，导致华法林血药浓度升高，增加出血风险；
葡萄汁与盐酸普罗帕酮可以增加盐酸普罗帕酮的效果（由于增加了盐酸普罗帕酮的血浆浓度）。
不良反应：1.室内传导障碍加重，QRS波增宽；2.诱发或使原有心力衰竭加重；3.口干，舌唇麻木；4．头痛，头晕，恶心。
3.胺碘酮[5]：多离子通道阻滞剂（钠通道、钙通道、钾通道阻滞、非竞争性a和β阻滞作用）
适应证：1.室性心律失常（血流动力学稳定的单形室性心动过速，不伴QT间期延长的的多形性室性心动过速）2.房性心动过速
注意事项：
1.不能用于QT间期延长的尖端扭转性室性心动过速；
2.低血钾、严重心动过缓时易出现促心律失常作用；
3.对碘过敏者禁用；
4.本品不宜与盐水配伍。
不良反应：低血压、心动过缓、静脉炎、肝功能损害、对皮肤的光敏反应和蓝灰色素沉着，眼角膜色素沉着，肺纤维化。
4.美托洛尔、艾司洛尔[3]：β受体阻滞剂，降低循环儿茶酚胺作用，降低心率、房室结传导和血压，有负性肌力作用
适应证：1.窄QRS心动过速；2.控制心房颤动/心房扑动心室率；3.多形性室性心动过速、反复发作单形性室性心动过速。
注意事项：避免用于支气管哮喘、阻塞性肺部疾病、失代偿性心力衰竭、低血压、预激综合征伴心房颤动/心房扑动。
不良反应：1.低血压；2.心动过缓；3.诱发或加重心力衰竭。
5.维拉帕米[3]：非二氢吡啶类钙拮抗剂，减慢房室结传导，延长房室结不应期，扩张血管，负性肌力作用
适应证：1.控制心房颤动/心房扑动心室率；2.室上性心动过速；3.特发性室性心动过速（仅限于维拉帕米）。
注意事项：1.除维拉帕米可用于特发室性心动过速外，只建议用于窄QRS心动过速；
2.不能用于预激综合征伴心房颤动/心房扑动、收缩功能不全性心力衰竭、伴有器质性心脏病的室性心动过速患者。
不良反应：1.低血压；2.心动过缓；3.诱发或加重心力衰竭。
6、腺苷：短暂抑制窦房结频率、房室结传导、血管扩张
适应证：1.室上性心动过速；2.稳定的单形性宽QRS心动过速的鉴别诊断及治疗，主要适用于房室交界区折返性心动过速，并且可以一过性减慢或者干扰房颤、房扑的心室反应，使F波更容易辨认。
注意事项：1.支气管哮喘、预激综合征、冠心病者禁用；2.有可能导致心房颤动,应做好电复律准备；3.在心脏移植术后、服用双嘧达莫、卡马西平、经中心静脉用药者应减量；4.有严重窦房结或房室传导功能障碍的患者不适用。
不良反应：1.颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸部不适等，但均在数分钟内消失。由于作用时间短，不影响反复用药；2.窦性停搏、房室传导阻滞等；3.支气管痉挛。
7.阿托品：M胆碱受体阻滞剂
适应证：窦性心动过缓、窦性停搏、房室结水平的传导阻滞（II度I型房室传导阻滞）。
注意事项：青光眼、前列腺肥大、高热者禁用。
不良反应：1. 口干，视物模糊；2.排尿困难。
8.索他洛尔：本品兼有 II 类及 III 类抗心律失常药物的特性
适应证：各种危及生命的室性快速心律失常。
注意事项：心动过缓，心率<60次/分病态窦房结综合征，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，室内会传导阻滞，低血压、休克、Q-T延长。
不良反应：可有乏力、气短眩晕、恶心、呕吐皮疹等。
三、总结
急性心梗一旦出现恶性心律失常，必须迅速终止，否则容易诱发猝死，同时应做好气管插管及心肺复苏的准备。若心率 ≥ 150 次/分，血流动力学稳定，可给予药物治疗；若血流动力学不稳定，出现低血压，应尽快给予同步电复律或电除颤。
电复律前一般只使用一种抗心律失常药物，无效时考虑电复律，只有顽固、反复发作的恶性心律失常才考虑联合用药[3]。
(1)维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好，推荐首选。室上性心动过速终止后即刻停止注射。使用时应注意避免低血压、心动过缓。
(2)尖端扭转型室速，可用利多卡因，禁用胺碘酮。心动过缓者可用临时起搏，可适当选用阿托品、异丙肾上腺素提高心率，缩短 QT 间期。
(3)室颤和无脉搏室速，首选电除颤或复律。药物治疗首选胺碘酮。非 QT 间期延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁。
(4)孕妇合并室上性心动过速，首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性 心动过速，上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用。
参考文献：
[1]刘贺萍,马云涛,李晋,刘少志,.急性心肌梗死并发心律失常应选择哪类抗心律失常药物？[J].临床误诊误治,2017,30(7):F0003.
[2]王晓明,石红玲,崔吉君.急性心肌梗死并发心律失常[J].中国循证心血管医学杂志,2011,
3(4):249-251.
[3]心律失常紧急处理专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(5):363-376.
[4]方填源,陈哲林.普罗帕酮与胺碘酮治疗心律失常的效果[J].中国现代药物应用,2020,14(14):127-129.
[5]胺碘酮规范应用专家建议专家写作组,郭继鸿,郭涛,胡大一,蒋文平,李莉,李树岩,梁岩,刘启明,刘元生,孟旭,秦俭,吴书林,杨艳敏,殷跃辉,张媛,周胜华,朱俊.胺碘酮规范应用专家建议[J].中华内科杂志,2019,58(4):258-264.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：李自平