可治性罕见病—先天性纯红细胞再生障碍性贫血
一、疾病概述
先天性纯红细胞再生障碍性贫血又称Diamond-Blackfan综合征(Diamond-Blackfan anemia，DBA)是一种少见的先天性纯红细胞再生障碍，以贫血为主要临床表现，并累及多系统组织为本病主要临床特征。1936年由Joseph首次报道，2年后Diamond和Blackfan也报道了同样的病例。其血液学特点为大细胞性贫血、网织红细胞减少，骨髓增生活跃，粒系、巨核系增生正常，而红系明显缺乏。DBA的发病率在欧美国家为5～7/106，2010年，日本统计的DBA发病率为12／106[1]，国内尚无相关统计结果。约90%的DBA患儿1岁以内起病，30%—50%可合并除生长发育迟缓以外的躯体畸形[2]。临床研究证实，与其他先天性骨髓衰竭疾病一样，DBA患者的恶性肿瘤发生率高于正常人[3]。
常规集落培养显示DBA患者骨髓红系祖细胞显著减少或缺如，实验研究结果表明：DBA患者体内不存在与红系造血缺陷有关的细胞及体液免疫功能紊乱，且其骨髓基质支持造血功能良好。目前较为一致的观点认为DBA患者红系祖细胞有内在质的异常，从而导致其对多种调挖红系祖细胞分化与增殖的造血细胞生长因子反应性降低，细胞凋亡加速。
DBA患者一般为常染色体显性遗传。1999年，编码核糖体小亚基蛋白19的基因RPS19，首先被证实与DBA发病有关[4]，也是截至目前DBA患者中突变比例最高的基因，约占25%。此后陆续发现了与DBA发病相关的其他核糖体蛋白基因，包括RPS7，RPS10，RPS17，RPS19，RPS24，RPS26,RPL5,RPL11，RPL26，及RPL35A等10个核糖体基因的点突变或缺失，但仍有约35%的患者尚未发现核糖体蛋白基因的异常[5~7]。
DBA的治疗包括糖皮质激素、红细胞输注及异基因造血干细胞移植。最近环孢霉素A、雷利度胺、亮氨酸也被应用于DBA的治疗中，但疗效尚难肯定[8]。
二、临床特征
贫血是DBA的主要临床表现，大约35%的患儿出生时即有贫血表现，15%的患儿于出生后数天内发病，90%于出生后1岁内起病，但也有在1周岁后，甚至6周岁时开始出现症状的，贫血通常是唯一的造血异常，很少伴有粒细胞、血小板的下降，一般肝脾不肿大。DBA患儿中1/3合并先天性畸形，如拇指三指节畸形、先天性心脏病、尿道畸形、斜视，或表现为Turner综合征的外貌，但染色体核型常正常。
三、诊断
1. 诊断标准
年龄<1岁；大细胞性贫血而无其他血细胞减少；网织红细胞减少；骨髓增生正常，而红系减少。
2. 主要支持标准
含经典DBA致病基因的阳性突变；阳性家族史。
3. 次要支持标准
红细胞内腺苷脱氨酶升高；有经典DBA的躯体畸形；胎儿血红蛋白升高；无其他先天性骨髓衰竭性疾病的证据。
满足全部诊断标准者可诊断经典型DBA，其他情况则诊断为非经典型DBA[9]。随着基础研究的日益深入，越来越多的非经典DBA被逐渐发现，这些非经典病例往往仅有轻度的DBA相关的血液学表现，或者没有任何血液学及躯体异常的表现，也有一些可能1岁以后、幼年期、青春期甚至成年期才有血液学表现。加强红细胞内腺苷脱氨酶、胎儿血红蛋白的检测，密切随访“健康”同胞非常重要，尤其是对准备作为供体的同胞进行全面检查显得更为重要，因为已经有虽然成功植入，但因供体并非真正“健康”，导致移植后仍输血依赖的个案报道[10]。
出生前的基因检查能帮助减少显性遗传患儿的出生，但要注意性腺细胞的镶嵌性可能。虽然至今没有证实DBA的常染色体隐性遗传机制，但确实存在家系成员多个患病的现象。胚胎植入前检查、筛选、试管婴儿固然能帮助家庭获得正常婴儿，但这也并非万无一失[11]。
四、鉴别诊断
应洼意与范可尼贫血、儿童一过性原始红细胞缺乏症、先天性红细胞生成不良性贫血、骨髓增生异常综合征、慢性溶血性贫血并发B19微小病毒感染、Pearson综合征及Shwachman-Diamond综合征相鉴别。
五、治疗
DBA的治疗主要包括药物治疗、输血治疗及造血干细胞移植治疗。
红细胞输注可使患儿维持正常生活，但长期输红细胞可继发血色病，需要特别注意。糖皮质激素是DBA的一线治疗药物，激素反应率约为80%，虽然相当一部分患儿治疗中会有反复，但最终仍有20%的患者可以通过激素治疗获得治愈[9]。患儿对糖皮质激素反应的差异可能与糖皮质激素受体的多态性相关，目前尚未发现对DBA预后有提示意义的指标。肾上腺皮质激素类药物主要的并发症为生长发育受限及继发感染。
为减少过早用皮质激素对患儿生长的影响，建议患儿快速生长期内尽量不用激素，仅输血维持。一般推荐1岁后才开始口服泼尼松治疗[9]，对于输血特别困难（血制品缺乏、静脉通道困难、输血反应巨大等）的患儿，也尽可能6个月后使用激素。用药一般在输血后开始，以便统一观察疗效。泼尼松或泼尼松龙是最常推荐的激素类型，剂量为每日2 mg/kg，同时补充钙剂以减少不良反应。4～6周后根据血常规评价激素疗效，无论是否有效，不建议足量应用大于4周。迄今为止，激素减量没有固定的模式可推荐，但原则上一般推荐每天1 mg/kg，持续应用8～12周，维持血红蛋白80～100 g/L以上时开始减量，以最小剂量维持血红蛋白80 g/L以上，并逐渐减量呈隔日顿服模式以最大限度减少皮质激素的长期毒副反应(一般维持用量小于每天0.5 mg/kg或隔日1 mg/kg)，尽可能根据血红蛋白水平缓慢减至停药。
因为很少有这么小的婴儿期就开始长期皮质激素治疗的疾病，即便是很少量的激素，长期应用除了身高影响外，也有一定病理性骨折、骨质疏松、白内障、青光眼及无菌性坏死的发生率，需要密切监测[11]。为减少反复输血对淋巴细胞的致敏而增加日后造血干细胞成功植入的难度，建议输注去除白细胞的血液，且应避免家族成员所给的血液。长期输血依赖者，注意随访铁蛋白含量，若大于1 000～1 500 μg/L，建议去铁治疗。激素有效者，以最小剂量维持血红蛋白80 g/L以上，无效者间断输血，必要时去铁治疗。输血频繁、药物效果不佳，不能耐受输血和药物不良反应者，建议10岁前行清髓性异基因造血干细胞移植，最佳的移植年龄为2～5岁[9，11]，70%的患儿可以通过造血干细胞移植彻底纠正造血缺陷，而且非血缘相合供体与同胞相合供体可以达到完全一样的疗效[12]，本中心就有多例通过造血干细胞移植成功治愈DBA造血缺陷的报道[13]。
躯体异常的外科手术干预不希望在皮质激素使用的同时进行，尽量安排在激素用药前或者停用激素后，以免伤口愈合困难。推荐尽可能1岁后使用激素的另一原因是希望患儿用药前完成基本的免疫接种，以减少药物使用期间的传染病发生率[11]。
疗效标准：缓解定义为停药且脱离输血或其他治疗，血红蛋白稳定在80 g/L以上，持续至少6个月；激素有反应定义为规律、足量应用激素6周内，血红蛋白较前回升和（或）输血间期延长；激素无反应定义为规律、足量应用激素6周后，血红蛋白较前无回升且输血间期无延长。持续状态定义为需持续用药或输血等治疗手段维持血红蛋白在80 g/L以上，其中需间断输血的患者定义为输血依赖。
部分DBA患者有肿瘤发生倾向，但总体而言，其肿瘤发生率明显低于范可尼贫血、先天角化不良等其他先天骨髓衰竭性疾病的发生率[14]。
六、典型病例
患儿，王××，女，38个月，来自上海浦东。出生后即出现严重贫血，血红蛋白仅60 g,/L，网织红细胞0.1%，两手指拇指畸形（见图1）．出生体重3 050 g，身高46 cm。外周血常规除了大细胞性贫血外，其余二系无异常，骨髓穿刺提示整个骨髓增生良好，仅红系增生减低。家系外周血基因检测显示患儿RPS19基因异常（见图2），父母为正常野生型，故DBA诊断明确。
治疗及其转归：患儿出生后当即输注红细胞50 mL，之后基本每月输红细胞1次，维持血红蛋白70 g/L以上。1岁后给予肾上腺皮质激素治疗，初始剂量每日2 mg/kg，治疗20 d后，血红蛋白稳定于90 g/L，遂将激素逐渐减量，病程中当激素减至口服每天0.3 mg/kg以下后患儿病情多次反复，重新需要依赖输血，同时因疾病本身及皮质激素对患儿生长的双重影响，患儿1岁后身高基本无明显增长，故于3岁时来我院，静脉白消安（白舒菲）+环磷酰胺清髓性预处理后，接受了HLA6/6相合的脐带血造血干细胞移植，移植过程出现轻度急性移植物抗宿主病，经皮质激素短期治疗后恢复正常。随访至今，目前已移植后5年，正常就读小学二年级，除了身高明显低于同龄儿外，其余无明显异常。