两例不同体质的夜尿症

儿童到了可以自我控制排尿的年纪(一般为4~5岁),却依然在睡觉时排尿,称之为夜尿症。现代医学认为,儿童夜尿症除少数因中枢神经、泌尿系统异常等器质性原因造成,大多数与心理因素有关。传统中医思想认为小儿遗尿的病机与肾(膀胱)相关,如《诸病源候论·遗尿候》写到:“遗尿者,此膀胱有冷,不能约于水故也。足太阳为膀胱之经,足少阴为肾之经,此二经为表里。肾主水,肾气下通于阴。小便者,水液之余也。膀胱为津液之腑,既冷,气衰弱,不能约水,故遗尿也。”

一、黑壮少年夜尿案

小T,男,11岁,2018年10月14日因“夜间尿床3年”来诊。

小T是一名肤色黑而壮实的早熟少年,上唇有细细的胡须。她的妈妈说:“医生,他已经发育了。”小T平时功课繁忙,据外婆说一周补课不停。小T喜爱运动,是校篮球队的一员。

症见:夜间尿床,其母夜间11:30左右将他叫醒定时小便,口干口渴,饮水多,夜间汗多,甚则湿透睡衣,小腿、背部颈部、鼻头有汗,无遗精。舌红苔薄,脉细关弦。腹诊:腹力3/5,心下痞,关元处略胀。

看到小T,笔者不由想起父亲曾对我提起过的一则验案。父亲毕业实习,跟随带教老师门诊时,遇到一小女孩(具体年龄日久记不得了,类似现在幼儿园大班的样子),白天小便不自知,夜间遗尿,三九隆冬一天要换十余次棉裤。病的起因是小孩上课调皮捣蛋,老师罚站。尿急要去上厕所,老师不许,小孩实在憋不住,尿在裤子里了。自此,小便时时自遗,尿了才知道。家长带着辗转于数医生处诊治,组方皆是补肾、健脾等药物,而自遗仍作。父亲拟方麻杏石甘汤合五苓散,以“肺为水之上源”,治应“提壶揭盖”的理论,得到了带教老师的肯定,7付而收全效。

想到此处,结合壮实的小T的症候与体质,我也开具了麻杏石甘汤合五苓散,方药如下:麻黄9g,石膏24g,杏仁9g,炙甘草9g,猪苓9g,茯苓12g,泽泻9g,生白术9g,桂枝9g。

服药的过程中,我告诉小T妈妈,晚上不要叫醒他试试看,但小T仍会时不时的尿床。用药后,小T盗汗、口渴的情况均有所缓解,于是守方。11月25日复诊时,小T妈妈很紧张的跟我说:“吕医生,小T有一天早上小便特别黄,有很多的泡沫,把我们吓坏了,会不会有什么问题呀?”我听了之后,也有些困惑。是否真如现代药理学研究的那样,麻黄造成了肾间质的损伤?详细问诊后,得知小T黄色泡沫尿的情况,只发生过一次,其余小便均正常,查尿常规未见异常,于是仍旧守方。

此后小T只于11月底遗尿一次,中药服用至年底停止,其后再未发生夜间遗尿的情况。2020年初,小T因头皮瘙痒再来过我的诊室,愈发的黑壮了。

现在回想,也许小T那次清晨黄色的泡沫尿,是疾病的转折点。

二、黄瘦儿童夜尿案

小Y,男,8岁,2019年9月15日因“夜间尿床数年”来诊。

小Y身高128cm,25kg,是一个面黄而瘦的活泼多动的孩子。症见:夜间遗尿,频繁眨眼、抽鼻子,清嗓子,时有咳嗽,大便日行,纳少,舌红苔白,脉细弦。腹诊:腹力2/5,两侧腹直肌略有挛急感。

与桂枝加芍药汤合桔梗甘草汤,方药如下:桂枝10g,生白芍15g,炙甘草3 g,甘草6g,桔梗3g,大枣3个,生姜10枚。

小Y药后清嗓子、咳嗽症状有所缓解,仍有尿床,守方治疗,断续服药。10月27日复诊,小Y妈妈说他频繁眨巴眼睛,诊脉的时候胳膊有不自觉抽动的现象,舌淡白,脉细弦。腹诊:腹力2/5,两侧腹直肌略有挛急感,心下濡软,有震水音。

改用桂枝汤合真武汤,加当归、柴胡、桔梗,方药如下:桂枝10g,生白芍10 g,炙甘草6g,桔梗3g,炒白术10g,茯苓10g,熟附子3g,当归6g,柴胡6g,大枣3个,生姜10g。

此后夜间遗尿的情况逐渐改善,至11月下旬,再没有发生过尿床的情况,抽动的情况也消失不见,个子与体重达到了班上的平均水平。

总结

方证的内涵,势必与人体的脏腑功能相关。笔者的两例医案,从病机分析上来回顾,运用辨证论治的逻辑链条,都能够扯出肾与膀胱。如案一黑色与肾、五苓散—太阳病—膀胱—肾(肺)、麻杏石甘汤—肺—肾等;案二黄色—脾胃—肾、桂枝汤—太阳病(太阴病)—膀胱—肾(肺)、真武汤—少阴病(太阳病)—肾(膀胱)等。针对这些逻辑链条的各个点位,我们似乎有许多方案可以选择。仔细分析起来,却难以敲定一个“最优解”,冥冥中似乎总有个更好的方案在等着我们。但作为一个临床医生,尤其门诊医生,在实际运用中,没有那么多的时间来做头脑风暴。笔者认为,不考虑脏腑、病因、病机,直接运用方证,在保证疗效的基础上,更容易得到那个答案。

“辨方证是辨证的尖端”,其中取舍,见仁见智。

作者/吕振雷

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