慢性盆腔疼痛
慢性盆腔痛是最困扰人的顽固性慢性疼痛综合征之一。我和我的同事与带状疱疹后神经痛拼命斗争若干年后，2014年，竟然意外让高达90.38%的股骨头坏死获得痊愈，这是一个颠覆性成果。2016年，另一个意外也不期而至：介入疗法用于慢性盆腔痛竟无一失手!为巩固这一成就，我们进一步加大力度，邀请我国妇科泰斗曹泽毅博士加入多学科诊疗团队，同时采用超声、腹腔镜和超氧等手段，形成多学科、多手段和多中心的盆腔痛立体诊疗机构，向慢性盆腔痛发起总攻。预计不久的将来，盆腔痛治疗的颠覆性成果将向全球公布!
博客主人 安建雄 博士2016年圣诞夜于北京
目前，大多数研究认同的慢性盆腔疼痛( CPP)的定义是非周期性盆腔痛，并持续6个月以上，产生功能障碍或需要药物或手术治疗。严格意义上讲，慢性盆腔痛是一组症候群，其病因复杂，涉及较多相关学科。患者多为育龄期妇女，发病率高达15%，多数伴有器质性病变，亦可产生生理功能障碍和精神症状，诊断困难，治疗棘手。
1 对患者的评估和诊断
由于妇女生殖器官位于盆腔内，许多慢性盆腔痛患者往往首先求治于妇科医生，而实际上许多非妇科疾病也可导致慢性盆腔痛，应该特别注意鉴别泌尿系统、消化系统、肌肉骨骼系统和盆底肌肉有关的疾病。
1.1 病史询问详细的病史询问非常重要。了解疼痛的特点、强度(可以根据患者的主观感觉从0级到10级进行VAS评分法分度)、部位、性质、加重或缓解因素、与月经的关系、伴随症状、以往治疗效果、疼痛特点的变化过程、是否同时伴有痛经和性交痛，以及对患者生活质量的影响程度。在交流过程中，医生可以和患者建立良好的值得信赖的医患关系，同时对患者心理学方面的评估也不容忽视，某些心理因素参与疾病的发生发展，也能影响治疗效果。
1.2 体格检查体格检查应该全面、细致、耐心。如果疼痛是间歇性的，最好在疼痛发作的时候进行检查。特别注意检查的顺序：首先观察患者的步态、脊柱等有无肌肉骨骼系统的异常;再行腹部检查，看有无触痛和疼痛激发点，必要时可以通过抬头试验，增加腹直肌张力来鉴别疼痛到底是来自于腹壁还是腹膜内;进行外生殖器检查时注意前庭部位的疼痛和压痛;用单手指行阴道检查，通过肌肉的收缩舒张对手指的压力，来感知会阴部肌肉和肛提肌的强度和张力，是否有盆底肌肉的疼痛触发点;触摸阴道前壁，感知尿道和膀胱基底部是否有压痛，阴道前壁的压痛是间质性膀胱炎的特征之一;最后进行轻柔的窥器检查及双合诊盆腔检查，了解有无宫颈举痛，宫骶韧带是否增粗，有无触痛结节、肿物及盆腔器官活动度如何等。
1.3 实验室和影像学检查 相关的实验室和影像学检查应该依据病史和体格检查的发现决定，包括中段尿培养和药敏检测、宫颈和阴道分泌物拭子培养以及全血细胞分析等。经阴道超声检查能够帮助确定盆腔包块的来源、性质(囊性或实性)，彩色多普勒能评价病变部位的血流情况，对于盆腔瘀血综合征也有一定的提示。在某些特定的情况下，磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)也是非常有用的无创性检查，比如怀疑恶性肿瘤、腹膜后病变或小体积肿物时。文献报道对于组织学证实的子宫内膜异位症，MRI检查的敏感性和特异性分别为69%和75%。x线检查包括静脉肾盂造影、消化道造影、腹平片和骨平片等。
1.4 内镜检查可疑盆腔异常的慢性盆腔痛，是腹腔镜检查的指征。值得注意的是，盆腔查体无异常的慢性盆腔痛患者中，50%有腹腔镜异常。Howard报道，大约40%的诊断性腹腔镜的检查指征是慢性盆腔疼痛，腹腔镜下慢性盆箍疼痛患着中子宫肉膜异位癜占33%，盆腔粘连占24%，无病理异常为35%。另外Kresch的一项回顾性对照研究表明，行腹腔镜检查的100例慢性盆腔患者中，有5l%存在盆腔粘连，而对照组只有14%有盆腔粘连，且慢性盆腔痛患者的粘连更加致密并限制受累脏器的活动范围;另外有32%的慢性盆腔痛患者为子宫内膜异位症。值得注意的是，年轻患者中非典型病变更加常见，如果肉眼所见高度怀疑子宫内膜异位症，建议进行组织活检用病理组织学证实。融前，更加先进的是在清醒镇静的情况下行显微腹腔镜检查，描绘盆腔内的疼痛部位，即腹腔镜触痛检查技术，通过探针或者牵拉盆腔组织诱导出与平日相似的疼痛，从而确定疼痛来源。2006年的一项前瞻性队列研究表明，有些腹腔镜检查阴性的患者，可以通过这种方法获得诊断和治疗。但是其相对于传统腹腔镜的优势还需要进一步经循证医学研究证实。对于怀疑泌尿系统和消化系统疾病者，膀胱镜和结肠镜检查也是常用的检查手段。
通过以上方法进行充分的临床评估后，一般可以将患者分为三种：第一种为有明确病因的慢性盆腔痛;第二种为有病理改变徨症状不明显的慢性盆腔痛，如膜状粘连或微小子宫内膜异位灶，与疼痛的部位和强度没有相关性;第三种为没有明确病理改变的慢性盆腔痛。也就是说，仍然有部分患者找不到明显的病理改变，即腹腔镜检查阴性。对于有明确病因的慢性盆腔痛，应该针对疾病本身进行治疗，较为棘手的是第二和第三种慢性盆腔痛。
2 慢性盆腔痛的治疗及评价
与治疗急性盆腔疼痛的不同在于治疗慢性盆腔疼痛的理念是处理疼痛而不是治愈疼痛，其治疗目标在于改善功能并尽可能缓解疼痛。治疗方法包括药物、手术、物理治疗和心理治疗等多种手段，并需要进行个体化的综合治疗。对于慢性盆腔痛的处理，应该基于循证医学研究的结果。目前，可供参考的循证医学研究有限，不同的循证医学研究，由于其研究方法学和结果指标的差异，很难具有可比性。有些结论是基于某项研究得出的。因此，迫切需要有更多的具有可比性的循证医学研究作参考。
2.1 药物治疗慢性盆腔痛的药物治疗，包括针对疼痛病因的治疗以及对疼痛的治疗，两者结合起来能够达到较好的效果。有关一般慢性疼痛的处理原则，同样也适用于慢性盆腔痛患者，如强调功能改善，镇痛药的阶梯性，当有神经病理因素参与时，辅助抗焦虑药、抗惊厥药来改善精神和心理状态等。镇痛药包括非甾体类抗炎药、环氧化酶-2抑制剂和阿片类等。大量证据表明，这些镇痛药对于缓解多种类型疼痛有效。但是，目前尚没有针对慢性盆腔痛的循证医学研究结果。抗抑郁药包括三环类抗抑郁药(如阿米替林)和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林)。三环类抗抑郁药能帮助患者改善睡眠、减轻焦虑和抑郁，提高痛阈，缓解疼痛，对于慢性盆腔痛患者也有应用有效的报道。而选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物对于慢性疼痛的治疗效果还不明确。一项随机对照研究表明，舍曲林对于慢性盆腔痛的疼痛评分没有改善，Stones的随机对照研究也证实，与安慰剂相比，对于慢性盆腔痛的治疗无效。这些结果均提示对于所有慢性盆腔痛患者非选择性地应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物可能并不能奏效，但是对于慢性盆腔痛患者中有抑郁表现者，是否应该辅助撬抑郁治疗还有待进一步证实。
口服避孕药能够抑制排卵，减少自发性子宫收缩，阻断经期前列腺素水平的升高。因此，能有效地缓解原发性痛经。口服避孕药被推荐用于子宫内膜异位症相关的慢性盆腔疼痛，这方面的临床资料很有限，目前还没有循证医学的研究结果。一项临床试验表明，对患有子宫内膜异位症的妇女，口服复合避孕药在缓解慢性盆腔痛和性交痛方面，可与促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)相仿，但对于缓解痛经效果不如GnRHa。有限的证据表明，含左炔诺孕酮的宫内节育器对于治疗子宫内膜异位症相关的疼痛有效。GnRHa通过下调垂体的促性腺激素释放激素受体来降低促黄体生成素和卵泡刺激素水平，抑制卵泡生长，产生包括雌激素下降的假绝经状态。GnRHa缓解疼痛的确切机制不清，内脏伤害感受器的敏感性下降可能是其主要的作用机制，而不是抑制异位内膜的生长。大量临床试验表明，GnRHa对于缓解子宫内膜异位症相关盆腔疼痛方面明显优于安慰剂，效果与达那唑相仿。但是也有研究表明GnRHa并非仅针对子宫内膜异位症，有些疾病如盆腔静脉瘀血综合征、肠激惹综合征、间质性膀胱炎等也有效，临床表现类似子宫内膜异位症的疼痛特点而没有子宫内膜异位症的病理改变，这些疾病也对GnRHa治疗有反应。一项土耳其妇女盆腔静脉瘀血综合征的随机对照研究表明，GnRHa相对于甲羟孕酮在静脉造影评分、临床症状、改善情绪和性功能方面有明显优势。一项随机对照研究表明，用甲羟孕酮治疗盆腔静脉瘀血综合征与心理治疗相比，能够装显减轻疼痛，改善功能状态，但是维持时间不超过治疗后9个月。多项研究证实，甲羟孕酮对于抑制子宫内膜异位症的疼痛同样有效。
2.2 手术治疗
2.2.1 粘连分解1992年Peters的随机对照研究表明，开腹粘连分解术相对于不手术没有益处，但是确实有极小部分严重粘连的患者术后慢性盆腔痛症状得以缓解。理论上讲，开腹手术会造成更多的粘连。因此，基于开腹手术的循证医学研究价值有限。腹腔镜技术的长足发展，使得其在慢性盆腔痛的诊断和治疗上具有不可替代的地位。目前，腹腔镜是诊断盆腔粘连的金标准，而腹腔镜下粘连分解术也成为金标准术式。许多观察性研究证实，腹腔镜粘连分解对于60%～90%的慢性盆腔痛患者能缓解症状，但目前，还没有女性慢性盆腔痛患者腹腔镜下粘连分解术的循证医学研究。
2.2.2 子宫切除术 以往认为全子宫切除术是治疗妇科疾病相关的慢性盆腔痛的方法之一。据估计，10%～12%的子宫切除术的手术指征是慢性盆腔痛。1995年Hillis的一项研究中，因慢性盆腔痛而行子宫切除术的308例患者中，74%术后1年疼痛完全消失，21%疼痛缓解，但是对于那些没有子宫病理学改变的慢性盆腔痛患者，有高达40%的复发率。全子宫和双附件切除术被认为是治疗盆腔静脉瘀血综合征的有效方法。1991年Beard报道36例的盆腔静脉瘀血综合征患者中，有24例术后疼痛消失，l2例术后1年虽疼痛缓解，但持续存在。目前，还没有足够的证据推荐子宫切除术作为大多数慢性盆腔痛的治疗方法，特别是在子宫本身没有病理改变的情况下。至今，还没有子宫切除术治疗慢性盆腔痛的循证医学研究证据。
2.2.3 阻断神经传导路径的手术腹腔镜骶前神经切除术(presacral neurectomy，LPSN)和腹腔镜子宫神经切断术(uterine nerve ablation，LUNA)能够阻断来自盆腔的痛觉传入神经，被广泛应用于慢性盆腔痛的治疗。LUNA将靠近宫颈处的宫骶韧带部分切断，阻断部分Lee-Frankenhauser神经丛，而LPSN要分离并切除骶前神经丛(也称上腹下丛)。2005年一项Cochrane分析认为，对于原发性痛经缓解疼痛的短期效果，LPSN和LUNA两者差异无显著性，但LPSN的长期效果优LUNA;但合并子宫内膜异位症的继发性痛经，子宫内膜异位病灶切除是否同时行LUNA，对于缓解疼痛并无差异，而同时行LPSN对中央性盆腔疼痛有明确的附加治疗效果。LUNA手术的并发症罕见，而LPSN可能出现严重的并发症，如血肿形成，部分患者还可能出现可以自然改善的便秘和膀胱功能障碍。1986年Lee的前瞻对照试验表明，LPSN缓解痛经的有效率为73%，缓解性交痛的有效率为77%，对于非甾体类抗炎药和口服避孕药无效的慢性盆腔痛，也有63%的有效率。子宫内膜异位灶保守性手术本身就能有效地缓解疼痛。2004年一项来自意大利的前瞻双盲随机对照试验结果显示，对于子宫内膜异位症相关的各种盆腔疼痛，在保守性手术的同时增加LPSN与不增加LPSN相比，可在长达两年的随访中提高治愈率和生活质量。2004年一项随机对照研究得出结论，LUNA对于与子宫内膜异位症有关的各种盆腔疼痛均无效，但是对于没有子宫内膜异位症的慢性盆腔痛患者能有效地缓解痛经，而对非经期慢性盆腔疼痛和深部性交痛无效。
2.3 多学科综合治疗慢性疼痛有其起始病因和组织损伤以外的成分，这需要获得包括妇产科医生、心理医生、理疗师的综合性多学科治疗。随机对照研究认为，这种治疗模式相对于传统方法能提高患者的生活质量，对于缓解疼痛方面没有明显优势。
心理治疗作为慢性盆腔痛的辅助治疗方法，能够提高药物治疗的效果。各种理疗也是有效的止痛方法。静态磁疗的效果与安慰剂相比，疗程2周时无差异，而疗程4周时差异有显著性，但是与评估方法有关。骶神经刺激技术能使60%的慢性盆腔痛患者疼痛得以缓解。对于有明确激发点者，局部麻醉药注射能使慢性盆腔痛得以暂时或长期缓解。此外针灸和营养疗法也是缓解痛经的方法。也有中草药治疗慢性盆腔痛的报道。
总之，作为妇产科临床医生，评估和处理慢性盆腔疼痛有很大的挑战性，且非无据可循。充分评估排除其他系统疾病后，可疑盆腔异常的可考虑腹腔镜检查以明确诊断。绝大多数可以获得较为明确的诊断，如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连、盆腔瘀血综合征等。可以根据循证医学研究结果，进行有的放矢的手术和药物治疗。对于较少数腹腔镜检查阴性的慢性盆腔痛，告之患者没有“明确疾病”可能会给患者的心理上带来正面影响，故对慢性盆腔痛治疗上建议采用多学科医生的综合治疗模式。
(本文非我原创 来源于搜狐健康， 但我们的治疗盆腔痛疗效已经获得突破)
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