护理不良事件管理 || 自sha
自sha是人类十大死亡原因之一。全世界每年有40万~60万人死于自sha，其中青少年自sha率逐年上升。导致自sha的因素是多方面的，重点是自sha的预防。自sha是一种由于自身意识的动作或行为所造成的死亡，而自sha会对家庭、社会、医院造成负面影响，甚至是医疗护理纠纷。随着癌症患者发病率的增高，癌症患者成为自sha的高危人群。有资料显示癌症患者的自sha死亡率为1%~25%，因此，分析患者的自sha原因，采取积极预防措施使其不安全因素消灭在萌芽状态，已经势在必行。
案例
1.患一般情况 患者，女性，50岁。诊断：乳腺癌术后，全身骨转移，为求进一步治疗收住院，入科后患者病情加重，全身疼痛明显，给予患者积极对症治疗，症状明显改善。
2.事件经过 入科第5天23:50护士给予患者静脉管路封管时，患者精神状态正常。00:15护士为其同病室患者做治疗时，患者处于睡眠状态。00:20护士记录护理文书时，陪护熟睡，患者试图用水果刀割腕自杀。同室患者立即告知护士，护士得知后立即到病房查看患者及其伤口，伤口长约5cm、深0.5cm，伤及表皮，立即报告值班医生，遵医嘱予患者监测生命体征，在正常范围，未诉特殊不适，并请骨科医生会诊，为其清创缝合。
3.本案例原因分析
(1)主观因素：
①患者心理承受能力差，15年癌症病史导致患者心理脆弱，厌倦生活。
②对疼痛认识不正确：患者疼痛未完全缓解，疼痛时不能表达清楚自己的感受，使护士不能及时、有效地解决问题。
(2)客观因素：
①患者为乳腺癌术后，全身骨转移，对疾病转危不能接受，心情抑郁，值班护士对患者心理变化掌握不及时，没有给予及时的心理疏导。
②夜间值班护士人员较少，与患者沟通交流相对受限，患者孤独寂寞感增加。
③家属未引起重视，没有关注到患者心理变化，未及时进行干预。
④陪护人员因素：患者发生自杀时，陪护熟睡，未尽到看护患者的职责。
应急处理流程
发现患者有自杀倾向→报告护士长及分管医生→没收危险物品→家属24小时监护→详细交接班→密切观察患者心理变化→查找患者自杀原因→做好心理护理→患者自杀→立即通知医生→立即抢救→保护现场→通知医务部或总值班→做好家属的安抚工作。
原因分析
1.患者自身因素
(1)心理因素：影响癌症患者生存质量的因素很多，其中心理因素对患者有显著影响。癌症患者的心理变化类型与自身个性心理特征、病情严重程度有关。心理绝望是导致癌症患者产生自杀意识或行为的首要因素。患有慢性疾病的患者，需长期治疗，对治疗失去信心，虽然生活能自理，但对自己的病况产生恐惧，失去生活的勇气。患者患有抑郁症，据有关数据显示，住院患者有33%的人伴有不同程度的抑郁症，如果这类患者遇到心理应激事件就会想不开而寻求自杀途径得以解脱。
(2)身体因素：癌症患者往往经历手术放疗、化疗等治疗，但效果通常不明显，还要饱受治疗所带来的各种并发症的痛苦甚至在承受了治疗后的巨大痛苦后，肿瘤仍迅速复发或转移。患者通常丧失治疗信心和活下去的希望，迫切想解除身体上的痛苦，结束生命，于是选择了自杀。
(3)患者自杀存在隐蔽性：患者自杀意愿强烈，会选择不被人注意的时间以及场所来完成。
2.护理人员因素
(1)医务人员思想重视不够，缺乏医院安全风险防控知识的培训，对自杀流行病学的特点和时间分布、自杀患者的心理特征自杀风险因素和自杀意识的评估与预防等知识欠缺，对有自杀倾向风险的患者缺乏警惕性，对自杀风险系数高的患者及家属未做好宣教工作及患者的心理疏导工作。
(2)护理人力资源不足，护士连续工作时间长，倒班次数较多，长期处于疲劳状态，工作注意力降低，对潜在风险缺乏警惕性，加之低年资、低职称护士在护理人员中比例较高，经验缺乏也是对自杀患者防范不力的重要因素之一。
3.家庭因素
有学者认为，家庭关系不和、家庭经济困难可导致患者矛盾心理而造成自杀。由于疾病的特殊性，往往需要消耗家庭成员大量精力和财力，因此家庭经济状况不好的患者，尤其是没有社保来源的患者，常会产生很大的心理负担。他们怕连累家人，再加上无望的治疗、疾病的痛苦，易在无奈、痛苦、恐惧中选择结束生命。
4.科室管理因素
(1)科室管理者注重业务方面管理，而忽略了患者情感的变化。那些患有严重躯体疾病(特别是不治之症)的老年患者，其绝望感与自杀意念显著相关，是主要的自杀危险因素之一。
(2)科室管理者对医务人员未加强落实科室安全风险知识培训及相关考核，缺乏相应的防控规章制度及落实措施。
(3)科室管理者对住院患者外出及患者自备药物相关管理力度不够。
防范措施
针对自杀原因的分析以及暴露出的相关问题，采取以下措施。
1.加强落实科室安全风险防控知识培训
强化医务人员的防控能力培训，内容包括医院安全风险防控的重要性、自杀预防相关知识、患者自杀应急预案的制定、患者有自杀倾向时和自杀后的应急处理、有关自杀的理论知识、自杀患者的心理疏导、自杀患者危险因素的评估、自杀患者高危人群筛查、患者自杀意向的正确评估等等；对医务人员培训后进行考核，要求其掌握自杀风险评估，提高医务人员对高危人群的关注程度，通过培训提高全体人员对医院安全风险防控措施的执行力，达到有效防控安全风险的目的。
2.完善病区及患者的管理
(1)加强入院宣教，告知患者住院期间不可以随意外出。
(2)如有强烈要求外出者，必须经主管医生的同意，并签订《离院协议书》
(3)患者私自外出者应立即与其或家属联系，汇报给医生及总值班，最终达到预防控制自杀的目的。在护理记录上要求入院评估单上设有自杀危险因素评估表，对于入院后评估为高危人群者，向家属告知需要24小时陪护，加强宣教，并予以签字，班班交接，必要时将高危患者安排靠近护士站的床位，加强巡视，给予更多的关怀，不让患者单独活动，并与家属加强沟通，使患者感到慰藉。
(4)做好药品管理工作，遵医嘱按时按量发放，看服药到口，服后再走，严防藏药或蓄积后一次吞服。妥善保管镇静、镇痛药品及精神类药品，不允许患者私自带此类药物，服用该类药物时护士必须做到看服药到口、服完再走。
(5)加强病区安全防护
①对医院窗户进行特殊设计，安装防护网或减小推开的宽度。
②所有患者入院后更换统一病号服，对自杀高风险患者的皮带、鞋带、围巾、丝袜等由病区统一保存，出院时再交还给患者及家属。病房内禁止有绳索或 多余的电线。
③加强对患者家属的培训及教育，尽量不使用玻璃瓶装食品，使用后的易拉罐环需放入锐器盒内，使用中的锐器盒需放置于治疗室或处置间，不能离开护士视野。
④病区不得放置尖头剪刀、绳索等，需使用的剪刀必须为平口剪刀；严格管理水果刀、手术刀之类的利器，患者需使用水果刀时可借用病区备用的水果刀，需在医护人员或家属看护下使用；责任护士严格检查患者及家属自带物品，禁止患者及家属自带刀具、绳索等。
⑤保证监护系统的安全，保证病区门禁及监控系统正常运行，高度关注患者夜间出入病区，必要时医院可在进入院环节增设安检系统。
⑥安排专业人员对建筑设施进行巡查，对室外的电缆线要妥善固定，不能散落乱放；患者使用中的监护仪、输液泵等电线留出患者自由床上活动时合适长度，多余的线路放置于集线套内。
⑦卫生间采取统一的卫生间特制门锁，病区必备的应急箱内存放一把最易打开门锁的钥匙，并每班清点；医院制定卫生间门被反锁后的开门流程及方法，加强对医院所有员工，包括临时员工的培训，确保所有医务人员能在紧急情况下从容处理。卫生间内淋浴头按不能挂重物设计，安装横梁配饰挂件距离地面高度不超过1米。
3.心理支持
(1)护士应重视收集患者的资料，包括疼痛呕吐、焦虑、忧郁。制定专科心理护理实施方案和个体化的健康教育，使患者能正确面对一些治疗带来的反应。同时密切关注病情变化，给予必要的支持疗法，尽量减少患者的痛苦，提高其生活质量。
(2)科室有条件培养一名护士成为心理咨询师，及时为患者提供心理咨询，从而疏导患者负性情绪，树立积极的心理防卫机制面对疾病。
(3)鼓励患者树立战胜疾病的信心——介绍治疗成功案例。请开朗、健谈的患者亲自演讲、劝说；患者的立场角度与我们不一样，可以起到事半功倍的效果。
(4)建立良好的社会家庭支持系统，家庭的和谐与稳定是促进患者疾病康复的重要因素，应尽量减少家庭纠纷的发生作为亲属，对患者不仅要在生活上给予照顾，同时也要在精神上给予关心，提倡精神赡养。鼓励患者要面对现实，合理安排生活，多与社会保持密切联系，按照自己的志趣培养爱好：如种花、钓鱼、书法、摄影、下棋、集邮等分散注意力。针对家庭经济能力差的患者予以募捐，帮助患者向政府部门申请扶贫经济援助，同时向社会招募志愿者，向市民政局及红十字会提出申请，为患者提供更好的照顾，满足患者的心愿。
(5)对于癌症患者应进行规范化癌痛治疗，减轻患者的痛苦。力求做到让患者夜间睡眠无痛，白天休息无痛，日间活动无痛，真正提高患者的生存质量，减轻患者的痛苦。积极听取患者的主诉，及时进行相应的对症处理，减少其在身体上所承受的痛苦。给患者创造一个温馨的环境保持病房安静舒适，让患者拥有家的感觉。
在住院期间，护士与患者接触最多，是患者与医生之间的桥梁。当患者与医生就某些治疗方面意见不统一时，对医生猜疑、不信任时，护士应及时帮助他们消除误会，使患者及家属保持愉悦的心情帮助患者提高生活质量，阻止患者自杀行为进一步发展，降低自杀事件的发生所有医务人员都应明确医院安全风险防控工作中存在的问题及薄弱环节，并采取有效的措施，及时改进，预防类似事件的发生，保障患者的安全。