【放射外科适应证】伽玛刀放射外科治疗中枢神经细胞瘤
2017年5月，T. T.Bui1等联合撰写的《系统分析立体定向放射外科治疗中枢神经细胞瘤的临床效果。SystematicAnalysis of Clinical Outcomes Following Stereotactic Radiosurgery for CentralNeurocytoma》发表在《Brain Tumor Res Treat》杂志 2017;5(1):10-15 （DOI：10.14791/btrt.2017.5.1.10）。
中枢神经细胞瘤( central neuocytoma,CN)通常表现为脑室内肿块,会引起阻塞性脑积水。首选治疗方法是手术切除辅助以常规外放射治疗。立体定向放射外科(SRS)被认为是中枢神经细胞瘤的替代疗法，文献报道中放射外科治疗的并发症率较低。
作者研究目的是系统分析评估放射外科治疗中枢神经细胞瘤的疗效。对PubMed中放射外科治疗中枢神经细胞瘤的文献进行分析，提取患者基本情况特征和结果数据，评估异质性和发表偏倚。单变量多元线性回归，被用来检验与肿瘤局部控制（LC)预后结果的相关，。肿瘤局部控制LC的预测累积率为92.2%(95%可信区间:86.5-95.7%，p < 0.001)。平均随访时间为62.4个月，(3-149个月)。异质性和发表偏倚的差异无统计学意义。依靠单变量线性回归模型，检验出：平均肿瘤体积与平均边缘剂量与肿瘤局部控制LC比例提高有显著相关(p<0.001)。作者的研究表明放射外科SRS治疗中枢神经细胞瘤CN是有效和安全的治疗。然而，中枢神经细胞瘤CN的病例罕见，仍限制着对治疗疗效的定量分析。未来应考虑对中枢神经细胞瘤患者进行多中心随机试验研究，以进一步阐明治疗方法的疗效。
中枢神经细胞瘤是一种极为罕见的神经上皮肿瘤，占所有成人原发性脑部肿瘤的0.1-0.5%。中枢神经细胞瘤被世界卫生组织分类归类为2级(良性)肿瘤。中枢神经细胞瘤CN位于脑室系统中。因此,病人常出现头痛、恶心或呕吐的症状，及阻塞性脑积水的表现。CT图像显示出混杂高密度的会强化的肿块。在T1, T2，和对比增强的磁共振成像上，典型的中枢神经细胞瘤分别表现为等信号、等高信号、或中等度高信号。
中枢神经细胞瘤治疗方法的包括手术切除和/或辅助以外放射治疗或化疗。手术全切除(GTR)通常能达到治愈的，手术后5年生存率为99%。然而，由于病灶位置处于大脑中央，只有30% - 50%的病例能做到手术全切GTR。因此，次全手术切除(STR)，辅助以其他治疗方法通常是必要的。传统的中枢神经细胞瘤的辅助治疗包括常规放射外科治疗，但效果有限，且伴有相关的认知缺陷和其他神经系统损伤。
近年来，立体定向放射外科(SRS)治疗越来越普及，被作为一种替代性的方式，因为采取大分割照射和相关神经损伤发生率低。与常规放疗相比，几项研究证实了辅助放射外科治疗SRS肿瘤控制率与其类似，而并发症率降低。
2012年由Park和Steven进行的系统综述，评价放射外科治疗62例中枢神经细胞瘤的疗效。
作者目前的系统分析更新了Park的发现，并包括了后续报道的系列病例，总共150名患者。本文的研究是迄今最大规模和最新的对放射外科治疗中枢神经细胞瘤的系统评价。
作者针对10项研究报道，包括150名患者。用伽玛刀放射外科治疗 146例(97%)；直线加速器放射外科治疗的4例（3%)。125例患者(83.3%)之前接受过手术 (STR或GTR)，25例(16.7%)首选放射外科治疗治疗。平均边缘剂量14.7 Gy，(范围9-25 Gy)。平均肿瘤体积9.3 mL(范围0.4 -36.4毫升)。治疗后并发症包括颅内(肿瘤样的)出血(n=3例)，脑水肿(n=3例)，和放射性脑损伤(n = 2例)。总体存活率为98%，平均随访时间为62.4个月(范围3 - 149个月)。
异质性检验差别不显著(p=0.98)，Q值为2.53(df=9)和I2 = 0。通过漏斗图评估发表偏倚，显示未见明显的不对称。Begg的秩相关检验和Egger’s线性回归方法均不显著，双尾检测双尾P值分别为0.09和0.93。
整体肿瘤局部控制LC率为92.2% (95% CI，86.5-95.7%)(p<0.001)。单变量线性回归模型，平均的肿瘤体积和平均剂量与肿瘤控制率提高显著相关。肿瘤体积较小，整体肿瘤局部控制LC较好 (p<0.001)。同样，辐射剂量较高，相关的整体肿瘤局部控制LC率较好(p<0.001)。
中枢神经细胞瘤的最佳治疗方法仍然存有争议。
1997年，Schild等首先报道使用使用立体定向放射外科治疗中枢神经细胞瘤。从那时起，多个病例系列和系统综述肯定了治疗的疗效。前面介绍过的Park和Steven的研究是第一个对放射外科治疗S治疗中枢神经细胞瘤的定量系统评价研究。研究分析5个回顾性临床研究(62例患者，64个中枢神经细胞瘤)。在62例患者中，只有4例6.3%接受放射外科治疗后肿瘤继续生长。作者分析了10个回顾性临床研究，共150名患者，是本类研究中最大规模的回顾性研究。
到目前为止。Park和Steven最初报道的肿瘤局部控制LC率为91.1%，平均随访59.3个月，2例局部复发。
作者的研究中使用扩大的病例资料库，计算出相似的肿瘤局部控制LC率(92.2%)，平均随访62.4个月，其中9个治疗后复发。
作者得到的数据也支持下列结论：放射外科治疗中枢神经细胞瘤是有效的治疗。
在先前Park和Steven的系统评价中，有2例肿瘤局部控制LC失败复发。与病理机制不明或与剂量不足有关。
在作者们的文章分析中，9个复发病例中的4个有新的相关数据。肿瘤局部控制失败导致局部复发的平均边缘剂量为12.8Gy,与62例达到肿瘤控制的患者比较，肿瘤得到控制的患者的病灶边缘剂量为15.6 Gy。
此外，作者发现平均剂量与肿瘤控制显著相关。尽管样本量很小，这也帮助提供了辐射剂量能导致肿瘤得到控制的证据。
Matsunaga等报道使用相对低的剂量13-18 Gy，能提高肿瘤局部控制率，因此建议达到有效肿瘤控制的边缘剂量至少为13 Gy。作者的研究结果证实了Matsunaga等人的建议，维持足够高的剂量，而不引起放射性损伤，可以更好地达到肿瘤控制。这点很大程度上与作者的回顾性研究结果是一致的。作者的研究结果是，总体平均边缘剂量应达14.7 Gy(范围10.5-17.0 Gy)。
MIB-1 (Ki-67)指标已被证实是表示肿瘤潜在恶性倾向最重要的标志。当MIB-1 (Ki-67)指数大于或等于2%，就属于不典型中枢神经细胞瘤。
有趣的是，Genc等报道MIB-1 (Ki-67)指数对放射外科治疗中枢神经细胞瘤的反应无显著影响。但作者承认研究结果可能受到随访期短的限制(平均36个月)，特别是不典型的中枢神经系统。大多数研究都未能提供肿瘤的MIB-1(ki - 67)指数资料，从而限制了对指数和肿瘤局部控制LC间关系的进一步分析。
特别是在患者条件不太适合外科手术切除肿瘤的情况下，放射外科治疗中枢神经细胞瘤，已被证明作为首选治疗方法是有效的。
作者的研究中，有25名患者(16.7%)单次使用伽玛刀GKRS治疗作为首选治疗方法达到类似的肿瘤局部控制LC。
作者的整个研究的对比首选放射外科治疗的肿瘤控制率相仿(92.2% vs 88.9%， p=0.63)Kim等报告首选放射外科治疗的患者中有20% 肿瘤局部控制失败率。
使用辅助放射外科治疗的患者有40% 肿瘤局部控制失败率。
同样，Karlsson等发现首选放射外科治疗偶然起病的无症状的中枢神经细胞瘤是有效的。
首选放射外科治疗的结果与作者研究的总体结果一致。平均肿瘤体积与肿瘤局部控制LC失败直接相关。肿瘤体积较小的病灶不太可能需要手术切除或出现症状。而且，作者的研究表明，肿瘤体积越小，与肿瘤控制的相关性越好。
放射副反应(radiation associated adverse events,AREs)，是指影像中所治疗的病灶周围出现高信号，在放射外科治疗中枢神经细胞瘤中很少发生。文献中只有3个病例报告，均出现脑水肿，只有1例出现症状。只有2%的患者出现过放射副反应。有趣的是,Karlsson等也报道了45%(19/42)的患者出现脑室扩大，有33%(1/3)需要手术治疗。
在文献中，放射外科治疗中枢神经细胞瘤的长期结果和副反应尚不清楚。有2例报告肿瘤复发，出现MIB-1 (Ki-67)指数上升、血管生成和胶质分化。可能是由于放射外科治疗有关。考虑到并发症率低，肿瘤控制较好。
剂量研究报告显示目前的治疗剂量是安全和有效的。
作者的研究表明，放射外科治疗中枢神经细胞瘤是一种有效和安全的治疗方法。
中枢神经细胞瘤较为罕见限制了定量分析的有效性。未来需要进行前瞻性随机性研究并长期随访伽玛刀放射外科可治疗典型的和不典型的中枢神经细胞瘤CN，以阐明治疗的远期疗效。