试管医案 | 不孕症合并宫腔粘连（二）
患者，女性，35岁，男方 45岁。怀孕6次，顺产1次（G6P1），1995年足月顺产一女活婴，现体健。1995-2007年行人工流产术4次，2007年孕3月“稽留流产”清宫1次。2009年10月以继发性不孕2年就诊。女方月经周期正常，经期1-3d，经量少，咖啡色，粘稠，无痛经。
男方精液检查正常。
辅助检查：自然周期B超监测卵泡：有成熟卵泡排卵，但排卵期内膜薄，仅为0.58cm，且宫底内膜呈C字形。子宫输卵管碘油造影示：子宫呈鞍形；左侧宫角显影不佳，左卵管未显影；右卵管通畅。宫腔镜检查：宫底中部略偏左侧宫角部前后肌层粘连，使宫腔上端部分闭锁而变形，左右侧宫角处见多条致密纤维状粘连带，掩盖并封闭左侧输卵管管口，右侧输卵管管口清晰可见。
继发性不孕症、宫腔粘连，左侧输卵管间质部阻塞。
宫腔镜下分离粘连带并放置“O”形IUD环1枚。术后予人工周期恢复内膜。3个月后宫腔镜复查，见宫底偏左侧宫角处少量疏松纤维粘连带，再次行粘连分离术，更换“T”形IUD1枚。继续予人工周期3个月后，宫腔镜复查为正常宫腔，同时行取环术。之后行自然周期监测排卵，在优势卵泡发育>1.4cm后予戊酸雌二醇2mg，3/d，口服并指导性生活2个周期，排卵期内膜可达0.78cm。随即第3周期未行监测及用药，自行妊娠。现予保胎治疗中。
1. 宫腔粘连（IUA）也称Asherman综合征，常因多次宫腔操作、刮宫过度或放射、感染损伤子宫内膜，造成子宫内膜，造成子宫内膜基底层裸露或破坏，引起宫壁组织瘢痕愈合而相互粘连。
2. IUA多数是由宫腔操作损伤所致，如人工流产术、清宫术（因药流失败、自然流产、引产、葡萄胎、足月分娩及剖宫产等）、取环术、诊断性刮宫（因子宫异常出血等）、经宫颈子宫内膜电切术（因功能性出血等）、子宫肌瘤剥除术、宫颈手术等。另外，生殖器结核等感染性疾病及放射治疗可引起子宫内膜不可逆性损伤，而导致IUA的发生。
3. IUA按程度可分为轻度、中度和重度；按部位可分为中央型、周边型和混合型；按粘连部位的组织学分为内膜性粘连、肌性粘连、和结缔组织性粘连。
4. 宫腔粘连可出现一系列临床症状，包括月经紊乱、月经稀发、月经过多、月经稀少、继发闭经、痛经、流产、原发或继发性不孕等。妊娠后并发症如前置胎盘、胎盘早剥、习惯性流产和早产等。合并颈管粘连者偶可引起经血潴留、宫腔积血、积液或积脓。
5. IUA导致不孕的原因：（1）粘连造成宫腔形态异常，降低了子宫内膜容受性，干扰受精卵的着床和植入；（2）内膜损伤使有功能的宫腔表面积减少，但至今为止尚未知一次成功妊娠至少需要多少宫腔表面积；（3）中、重度IUA输卵管管口闭锁会阻碍精卵结合，以周围型和混合型为主。（4）子宫内膜组织学改变不利于精子储存或获能，也不利于孕卵着床、胎盘植入和胚胎发育。
6. IUA的初步诊断：子宫输卵管造影对大部分重度IUA可获得阳性的X线征象，较为常见的是不同程度的宫腔充盈缺损，但是轻度、稀疏的粘连带常常漏诊。少数患者则可表现为子宫形态异常而易被误诊，如将中央型粘连误诊为鞍状子宫，宫角粘连误诊为单角子宫等。B超对IUA的诊断不具特征性，仅少数B超有阳性提示，如子宫内膜回声不均匀、不连续或回声薄，≤0.5cm等。对有宫腔操作及生殖器感染病史，同时出现HSG及B超的阳性提示的患者，应行进一步的宫腔镜检查 。
7. IUA诊治的首选及金标准 宫腔镜。宫腔镜能够在直视下对宫腔粘连作出准确可靠的诊断，对粘连的部位、范围、程度以及组织类型作出估计。轻度粘连指病变累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度粘连指病变累及宫腔1/4-3/4，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度粘连指病变累及宫腔>3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。
宫腔镜下可同时行粘连分离术。膜性粘连先用宫腔镜的高压水流、宫腔镜顶端进行推、顶，用力适度地分离子宫内粘连；也可经操作孔放入微型剪或异物钳剪断分离粘连带。宫腔镜下分离粘连应使用机械性手术方法，尽量不使用电切术，原因有：（1）微型剪刀对于剪除宫角处粘连，特别是输卵管开口处粘连尤为有用；（2）可提供良好的标志，剪切至肌层时可见到出血，提醒术者停止剪切；（3）电切可能灼烧破坏粘连外周珍贵的待修复再生的正常子宫内膜组织；（4）IUA是宫腔镜术后的远期主要严重并发症之一。 手术成功的标准是：整个子宫腔恢复正常大小和形态，双侧宫角与输卵管开口能展示。但手术困难者不可勉强进行，可分次手术。
IUA患者如宫角粘连，将增加输卵管间质部梗阻的发生。因此术中见双侧输卵管开口后，应行输卵管间质部插管通液术，对输卵管近端阻塞的治疗效果较好。
8. IUA的辅助治疗：术中可放置相应种类和型号的宫内节育器。术后采用人工周期恢复内膜，雌激素（0.625mg，1-2/d）及甲羟孕酮（8mg/d）序贯治疗3个月，再根据患者月经恢复情况或B超内膜厚度调整雌激素用量。术后3个月宫腔镜复查取IUD，如再次粘连行第2次粘连分离术。同时完成不孕的其他常规检查。尝试妊娠应在内膜修复后进行，如过早妊娠可能发生流产、胎盘植入异常等。
9. IUA的生殖预后：采用以上宫腔镜手术为主的综合治疗，可使大部分患者恢复宫腔正常形态，改善月经异常并重获生育能力。重度IUA术后易再次粘连，因为子宫内膜基底层破坏严重，对雌孕激素无反应。置入IUD分离效果有限，子宫角及IUD中间仍可能再次粘连，甚至IUD被包埋其中导致IUD取出困难。可考虑使用宫腔放置气囊导尿管7天，或同时放置T环和O环。结核患者术后往往月经量仍少，妊娠率极低。因为结核所引起的损害一般是不可逆的，特别是宫腔粘连变形缩小，代之以瘢痕组织，此时即使使用辅助生育技术也不能成功受孕。
10. IUA的预防：由于IUA多数情况下为医源性疾病，故减少手术机会和提高临床技能是预防IUA发生、降低发生率的首要手段。做好年轻妇女计划生育避孕宣教工作，避免或减少人工流产手术；大月份早孕施行药流术，取消钳刮术；医务人员提高宫腔手术的操作技能，减少对子宫内膜的损伤；严格宫腔手术的无菌损伤，避免手术感染；重视宫腔手术后的闭经、月经稀少与不孕，及时做宫腔镜检查，早期诊断与治疗，预防病情加重；取环失败或节育环断裂、残留、嵌顿、异位者，为减少宫腔盲目性手术的创伤，应立即转送有宫腔镜设备与技术力量的上级医院；多次宫腔手术者应列为高危对象，应由富有临床经验的医师进行手术操作，确保手术成功；胎盘残留清宫术应在B超监护下进行，避免盲目刮宫对子宫内膜的损伤。
