试管医案 | 不孕症合并宫腔粘连(二)

案例内容:
1. 宫腔镜下粘连分离对于不同程度宫腔粘连的宫腔重建微创、有效,是诊治宫腔粘连合并不孕的首选方法;
2. 术中注意保护子宫内膜,疏通阻塞的输卵管对提高妊娠率至关重要。
病史采集

患者,女性,35岁,男方 45岁。怀孕6次,顺产1次(G6P1),1995年足月顺产一女活婴,现体健。1995-2007年行人工流产术4次,2007年孕3月“稽留流产”清宫1次。2009年10月以继发性不孕2年就诊。女方月经周期正常,经期1-3d,经量少,咖啡色,粘稠,无痛经。

检  查

男方精液检查正常。

辅助检查:自然周期B超监测卵泡:有成熟卵泡排卵,但排卵期内膜薄,仅为0.58cm,且宫底内膜呈C字形。子宫输卵管碘油造影示:子宫呈鞍形;左侧宫角显影不佳,左卵管未显影;右卵管通畅。宫腔镜检查:宫底中部略偏左侧宫角部前后肌层粘连,使宫腔上端部分闭锁而变形,左右侧宫角处见多条致密纤维状粘连带,掩盖并封闭左侧输卵管管口,右侧输卵管管口清晰可见。

诊  断

继发性不孕症、宫腔粘连,左侧输卵管间质部阻塞。

治   疗

宫腔镜下分离粘连带并放置“O”形IUD环1枚。术后予人工周期恢复内膜。3个月后宫腔镜复查,见宫底偏左侧宫角处少量疏松纤维粘连带,再次行粘连分离术,更换“T”形IUD1枚。继续予人工周期3个月后,宫腔镜复查为正常宫腔,同时行取环术。之后行自然周期监测排卵,在优势卵泡发育>1.4cm后予戊酸雌二醇2mg,3/d,口服并指导性生活2个周期,排卵期内膜可达0.78cm。随即第3周期未行监测及用药,自行妊娠。现予保胎治疗中。

医者按

1. 宫腔粘连(IUA)也称Asherman综合征,常因多次宫腔操作、刮宫过度或放射、感染损伤子宫内膜,造成子宫内膜,造成子宫内膜基底层裸露或破坏,引起宫壁组织瘢痕愈合而相互粘连。

2. IUA多数是由宫腔操作损伤所致,如人工流产术、清宫术(因药流失败、自然流产、引产、葡萄胎、足月分娩及剖宫产等)、取环术、诊断性刮宫(因子宫异常出血等)、经宫颈子宫内膜电切术(因功能性出血等)、子宫肌瘤剥除术、宫颈手术等。另外,生殖器结核等感染性疾病及放射治疗可引起子宫内膜不可逆性损伤,而导致IUA的发生。

3. IUA按程度可分为轻度、中度和重度;按部位可分为中央型、周边型和混合型;按粘连部位的组织学分为内膜性粘连、肌性粘连、和结缔组织性粘连。

4. 宫腔粘连可出现一系列临床症状,包括月经紊乱、月经稀发、月经过多、月经稀少、继发闭经、痛经、流产、原发或继发性不孕等。妊娠后并发症如前置胎盘、胎盘早剥、习惯性流产和早产等。合并颈管粘连者偶可引起经血潴留、宫腔积血、积液或积脓。

5. IUA导致不孕的原因:(1)粘连造成宫腔形态异常,降低了子宫内膜容受性,干扰受精卵的着床和植入;(2)内膜损伤使有功能的宫腔表面积减少,但至今为止尚未知一次成功妊娠至少需要多少宫腔表面积;(3)中、重度IUA输卵管管口闭锁会阻碍精卵结合,以周围型和混合型为主。(4)子宫内膜组织学改变不利于精子储存或获能,也不利于孕卵着床、胎盘植入和胚胎发育。

6. IUA的初步诊断:子宫输卵管造影对大部分重度IUA可获得阳性的X线征象,较为常见的是不同程度的宫腔充盈缺损,但是轻度、稀疏的粘连带常常漏诊。少数患者则可表现为子宫形态异常而易被误诊,如将中央型粘连误诊为鞍状子宫,宫角粘连误诊为单角子宫等。B超对IUA的诊断不具特征性,仅少数B超有阳性提示,如子宫内膜回声不均匀、不连续或回声薄,≤0.5cm等。对有宫腔操作及生殖器感染病史,同时出现HSG及B超的阳性提示的患者,应行进一步的宫腔镜检查 。

7. IUA诊治的首选及金标准 宫腔镜。宫腔镜能够在直视下对宫腔粘连作出准确可靠的诊断,对粘连的部位、范围、程度以及组织类型作出估计。轻度粘连指病变累及宫腔<1/4,粘连菲薄或纤细,输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见;中度粘连指病变累及宫腔1/4-3/4,仅粘连形成,无宫壁粘着,输卵管开口和宫腔上端部分闭锁;重度粘连指病变累及宫腔>3/4,宫壁粘着或粘连带肥厚,输卵管开口和宫腔上端闭锁。

宫腔镜下可同时行粘连分离术。膜性粘连先用宫腔镜的高压水流、宫腔镜顶端进行推、顶,用力适度地分离子宫内粘连;也可经操作孔放入微型剪或异物钳剪断分离粘连带。宫腔镜下分离粘连应使用机械性手术方法,尽量不使用电切术,原因有:(1)微型剪刀对于剪除宫角处粘连,特别是输卵管开口处粘连尤为有用;(2)可提供良好的标志,剪切至肌层时可见到出血,提醒术者停止剪切;(3)电切可能灼烧破坏粘连外周珍贵的待修复再生的正常子宫内膜组织;(4)IUA是宫腔镜术后的远期主要严重并发症之一。 手术成功的标准是:整个子宫腔恢复正常大小和形态,双侧宫角与输卵管开口能展示。但手术困难者不可勉强进行,可分次手术。

IUA患者如宫角粘连,将增加输卵管间质部梗阻的发生。因此术中见双侧输卵管开口后,应行输卵管间质部插管通液术,对输卵管近端阻塞的治疗效果较好。

8. IUA的辅助治疗:术中可放置相应种类和型号的宫内节育器。术后采用人工周期恢复内膜,雌激素(0.625mg,1-2/d)及甲羟孕酮(8mg/d)序贯治疗3个月,再根据患者月经恢复情况或B超内膜厚度调整雌激素用量。术后3个月宫腔镜复查取IUD,如再次粘连行第2次粘连分离术。同时完成不孕的其他常规检查。尝试妊娠应在内膜修复后进行,如过早妊娠可能发生流产、胎盘植入异常等。

9. IUA的生殖预后:采用以上宫腔镜手术为主的综合治疗,可使大部分患者恢复宫腔正常形态,改善月经异常并重获生育能力。重度IUA术后易再次粘连,因为子宫内膜基底层破坏严重,对雌孕激素无反应。置入IUD分离效果有限,子宫角及IUD中间仍可能再次粘连,甚至IUD被包埋其中导致IUD取出困难。可考虑使用宫腔放置气囊导尿管7天,或同时放置T环和O环。结核患者术后往往月经量仍少,妊娠率极低。因为结核所引起的损害一般是不可逆的,特别是宫腔粘连变形缩小,代之以瘢痕组织,此时即使使用辅助生育技术也不能成功受孕。

10. IUA的预防:由于IUA多数情况下为医源性疾病,故减少手术机会和提高临床技能是预防IUA发生、降低发生率的首要手段。做好年轻妇女计划生育避孕宣教工作,避免或减少人工流产手术;大月份早孕施行药流术,取消钳刮术;医务人员提高宫腔手术的操作技能,减少对子宫内膜的损伤;严格宫腔手术的无菌损伤,避免手术感染;重视宫腔手术后的闭经、月经稀少与不孕,及时做宫腔镜检查,早期诊断与治疗,预防病情加重;取环失败或节育环断裂、残留、嵌顿、异位者,为减少宫腔盲目性手术的创伤,应立即转送有宫腔镜设备与技术力量的上级医院;多次宫腔手术者应列为高危对象,应由富有临床经验的医师进行手术操作,确保手术成功;胎盘残留清宫术应在B超监护下进行,避免盲目刮宫对子宫内膜的损伤。

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