方剂歌诀详解——大黄附子汤

大黄附子汤

《金匮要略》

金匮大黄附子汤，细辛散寒止痛良，

冷积内结成实证，攻专温下妙非常。

【歌诀总括】大黄附子汤出自《金匮要略》，由大黄、附子和细辛组成，长于散寒止痛，用于治疗寒积里实证，为温下的代表方剂。

【歌诀详解】本方所治寒结里实证是由寒邪与积滞互结于肠腑所致。寒积互结，腑气不通，故大便秘结；寒邪内阻，阳气被郁，失于温通，故腹痛，手足厥寒；阳郁化热，则见发热，这也是邪气实而正气不虚的表现。故本方以温里散寒、攻下寒积为立法。方中以附子配伍大黄共为君药。大黄泻下力猛，但为苦寒之品，非寒积所宜；同时配伍附子，以附子大辛大热之性，制约大黄的寒性，变苦寒之品为温通之剂。此处大黄的用法为“去性存用”。同时配伍辛温的细辛，助附子温里散寒。全方以祛邪为主，散寒攻下力专。在使用时，可以通过调节煎煮时间以调控药效强度。体质强盛的人，大黄的煎煮时间宜短；而体质稍弱的人，可增加大黄的煎煮时间，以缓和泻下之力。

【应用点睛】本方通腑止痛作用优异，可用于肠胃寒结所致便秘的治疗。除此以外，对重症急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症属于寒邪与积滞互结者也有很好的效果。临床还将本方用于慢性肾衰竭、尿毒症的治疗。肾功能下降使机体的代谢废物和多余的水分无法正常排除体外，从而形成对机体的损害。本方可通过通导大便的方法，使体内氮质和多余水分得以排出。该方法是目前尿毒症治疗中的重要手段之一，可资借鉴。

大黄附子汤

《金匮要略》

【组成】大黄三两(9g)附子炮，三枚(12g)细辛二两(3g)

　　【用法】以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服（现代用法：水煎服）。

　　【功用】温里散寒，通便止痛。

【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。

【方解】本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪，其性收引，寒人于内；阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。

　　附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合，如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用，意在助阳解表；本方是与苦寒泻下之大黄同用，重在制约大黄寒性，以温下寒积笔意在温阳通便。一药之异，即变助阳解表而为温下之法，且方中附子用至3枚，远比麻黄细辛附子汤为大，此中轻重，大有深意，临证用药当细心体会。

【运用】

　　1．辨证要点本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。

　　2．加减变化腹痛甚，喜温，加肉桂温里祛寒止痛；腹胀满，可加厚朴、木香以行气导滞；体虚或积滞较轻，可用制大黄，以减缓泻下之功；如体虚较甚，加党参、当归以益气养血。

　　3．现代运用本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积里实者。

　　4．使用注意使用时大黄用量一般不超过附子。