胫神经解剖及临床检查 / 四六文摘

胫神经是坐骨神经干的延续，由腰4～5和骶1～3脊神经的纤维组成。在腘窝内，胫神经与腘血管伴行，在小腿经比目鱼肌深面伴胫后动脉下降，绕过内踝后方，分为足底外侧神经和足底内侧神经。

其肌支支配小腿肌后群和足底诸肌；其皮支分布于小腿后面下部、足底、小趾外侧缘皮肤。胫神经受损引起的主要运动障碍是足不能跖屈，内翻力弱，不能以足尖站立。由于小腿前外侧群肌过度牵拉，致使患足呈背屈及外翻位，出现“勾状足”畸形。感觉障碍区主要在足底面。

应用解剖

胫神经发自坐骨神经的内侧半，通常大腿中部1/3远侧1/3处发出。该神经位于腘绳肌深部，该肌位于大腿后筋膜室的两侧。在腘窝，胫神经位于腘动脉和腘静脉的后方。一腘绳肌支有时会在此水平自胫神经内侧发出。

至小腿近端的感觉分支通常会在神经发出第一个主要分支之前发出，尤其是神经跨越窝时。

胫神经走行于腓肠-比目鱼肌群深面，并发出丰富的分支至该肌群以及跖肌、腘肌和胫骨后肌在腓肠-比目鱼肌群上缘的近端，这些分支开始成为独立的胫神经分支。

胫神经与胫后动脉和静脉伴行，在胫骨后内侧以及分隔前后筋膜室的内侧肌间隔后部通过小腿。胫后神经在小腿的较近端发出分支支配趾长屈肌和𧿹长屈肌。

当携带着至足部的纤维的胫后神经接近踝关节时，其行于内踝下方，于屈肌支持带之下通过。

然后分为足底内侧神经和足底外侧神经，有时此神经支已分开胫后神经到达踝之前发出。

足底外侧神经行向足弓深部，支配部分足内肌以及足底外侧部分的感觉。足底内侧神经支配足底内侧表面的感觉，并且支配跗短展肌和趾短屈肌。

跟神经存在较大解剖学变异，通常发自足底内外侧神经分支之前或发自足底内侧神经。足底内外侧神经的损伤可能不会造成足跟部的感觉缺失。

跗管是一个位于内踝后方的骨纤维性空间。跗管有一骨性的底，由距骨内表面、载距突和跟骨内壁构成。

跗管的顶由屈肌支持带形成，该支持带是一层薄的纤维组织，起自内踝的内下方，植入跟骨结节内侧骨膜。屈肌支持带的基底部与𧿹展肌的上缘相对应。

胫后肌、趾长屈肌和𧿹长屈肌位于跗管内，各自拥有自身的滑液鞘。肌腱都包含在独立的骨纤维性间隔内，这些间隔由发自屈肌支持带下表面的纤维结构形成。胫神经在浅面的屈肌支持带以及深面的胫后肌、趾长屈肌和跗长屈肌腱鞘之间进入跗管。

胫神经和动脉通常贴近这些腱鞘穿过周围的疏松结缔组织。跗管在其远端部分最为狭窄，此处恰与蹰长展肌筋膜连接，神经在该处可能被卡压，从而产生跗管综合征，是胫神经最常见的卡压性神经病。MR有助于对跗管内软组织病理情况进行评估。

发自胫神经和(或)腓神经的腓肠神经支配足部外侧的感觉。发自股神经的隐神经支配内踝下方的区域胫后神经发出跟神经、足底内侧神经和足底外侧神经，分别为足跟和足底提供重要的感觉支配。足底感觉缺失可能是严重胫神经损伤的临床发现之一。

因此，胫神经被完全切断后，足底和足跟感觉的缺失很显著。在感觉恢复到足以提供保护之前，无感觉的足底是一个棘手难题。

胫神经损伤造成的足底感觉缺失可致足底发生水疱、溃疡甚至骨髓炎，除非患者学会每日自查患足，并且穿保护性鞋袜以使足部免受过度的压力。

胫神经的部分损伤往往会产生疼痛。有时灼性神经痛可以成为胫神经损伤的主要并发症，即使未发生灼性神经痛，混合性感觉过敏和感觉迟钝以及神经炎性疼痛也可导致患者残疾。

虽然足内肌的功能丧失不是胫神经功能障碍的个严重后遗症，但可以导致足趾的爪形挛缩，就如同远端尺神经损伤，尤其是尺神经和正中神经联合损伤时手部情况一样。

有些患者可以外展健侧的𧿹趾，此时损伤侧可与未受损侧进行对比检查。足内翻也是胫神经的一项功能，有时候由腓神经支配的胫前肌以及通常更加有力的腓肠-比目鱼肌的协同收缩来可部分模仿出足内翻动作。

与腓神经支配的肌肉不同，只要有少量纤维再生并且轴索和运动终板间的联系重建之后，腓肠-比目鱼肌就可以进行有效的收缩。

有效收缩的神经入肌点在肌肉复合物相对较靠近侧处。因此，膝关节水平胫神经损伤有效再生以后，腓肠-比目鱼肌的收缩功能可在4-5个月开始恢复；大腿中部水平的损伤，需要6-9个月。

检查的时候要求患者伸直小腿，然后做足跖屈动作，以确保足部活动不是髋膝部肌肉运动所造成的被动牵拉所致。腓肠-比目鱼肌群的早期收缩功能检查可通过在小腿后肌筋膜室的近端部位触诊获得。

臀部平面坐骨神经损伤的跖屈功能可能需要一年多时间才能恢复。恢复的速度取决于损伤的严重程度、自发性恢复或神经再生的能力以及神经修复的方式。

内翻功能很难恢复，尤其是在近端部分的损伤。足趾屈曲和其他的足内肌功能可能一点恢复希望都没有，甚至是大腿水平胫神经损伤也一样。

然而，如果证实自发性恢复的可能性低，那么任何水平的胫神经探查修复都是值得的。这不仅仅是因为有很大的机会能够恢复跖屈的功能，这项功能对行走很重要，而且至少能够恢复足底保护性感觉。

踝部平面的损伤可能涉及胫神经的远端。当胫神经接近踝关节时，其发出一跟支，支配足跟部。在内踝的远端该神经分成足底内侧神经和足底外侧神经，支配足底的感觉以及足趾和足的内在运动功能。

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