小建中汤的曲折治疗案例

张某,男,37岁,1982年4月2日初诊。胃脘痛数年,近日加重。常年背部有凉感,虽然4月份的天气,身上还穿着毛皮背心,伴纳呆,食后腹胀。1981年钡餐透视诊为十二指肠球部溃疡。本次犯病,服过疏肝、祛湿理气、止痛等药,没有效验。舌质淡苔白,脉弦。此属脾胃虚寒,治以小建中汤加味:桂枝9g,白芍30g,大枣3枚,生姜3片,炙甘草6g,高良姜6g,香附9g,元胡9g,蜂蜜2汤匙(冲),三剂,水煎服。

4月6日二诊,胃痛消失,食欲增加,见舌苔稍黄,于是去掉高良姜加草豆蔻、陈皮各12g,三剂。

4月9日三诊,病情没有大的变化,仅仅感觉有些腹胀,另一个明显地变化就是舌苔黄腻,应该是虚寒转为湿热了,取半夏泻心汤的意思,原方去桂枝,加黄芩9g、胡连9g。三剂

4月12日四诊,上方仅服一剂,大便溏泻,而且胃脘痛复发,后面两剂不敢再服了。舌苔仍然是黄腻的,用葛根芩连汤清热利湿止泻。三剂。

4月15日五诊,腹泻加重,胃痛不止,畏寒怕冷,病人强烈要求服用第一个方。可是舌苔仍然是黄腻的,考虑再三,还是用小建中汤加丁香、苍术、陈皮、川朴治之。

4月23日六诊,服药三剂,腹泻停止,胃痛也减轻了,舌苔反而转为白厚,湿浊比较重,上方加重苍术用量,续服三剂。

5月24日七诊,胃痛治愈,舌苔变薄,仍然以小建中汤三剂巩固疗效。

按:开始治疗疗效也不错,只是出现了一个特殊的情况,二诊、三诊舌苔由原来的淡白变得发黄了。因为舌苔很少有假,再加上小建中汤加高良姜的辛热,考虑胃寒转为胃热,于是改为半夏泻心汤。结果仅服一剂,患者大便溏泄,胃痛复发。又根据舌苔黄腻,错误地认为是湿热泄泻,与葛根芩连汤。结果不但腹泻与胃痛加重,又添了畏寒怕冷,尽管舌苔还是黄腻的,但是在慧者强烈地要求下,权衡再三,又恢复运用小建中汤,并且加上祛湿的药物,终于取得了很好的疗效。本案的治疗之所以曲折,关键是受到了舌苔的误导。小建中汤只能祛寒不能祛湿,当寒邪已去,胃痛减轻的时候,隐伏的湿气就显露出来了,湿邪容易阻遏阳气,再加上小建中汤的温热助阳,于是舌苔就发黄了。但是中焦虚寒的本质还在,所以一旦服用半夏泻心汤和葛根芩连汤,就是以寒治寒,病情肯定是加重的。说明了在特殊的情况下,舌苔也会有假,对于任何的脉症和体征都不能绝对地看待,否则就容易犯线性辨治思维的错误。