阳明病经证型发热（感染性休克）14
患者，女性，72岁，病案号1082370。主因“头晕乏力1月，间断发热6天”于2012年5月30日由急诊收入笔者所在医院。患者1月前无明显原因自觉头晕乏力，伴间断心悸，进食差，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，未及时诊治，直至2012年5月24 日在笔者所在医院血液科门诊查Hb 74 g/L，为输血当日住入笔者所在医院第3抢救室，后即出现发热，Tmax 40．0℃，5月24日查尿常规“RBC 0 ～ l/HP，WBC 15 ～ 20/HP”，5月24日22：40分左右监护示血压出现下降，79～85/40～50mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，后使用多巴胺l5ug/(kg·min)、参附注射液后血压仍偏低，5月27日血需氧菌培养示：“藤黄微球菌”，遂加用“头孢曲松+替考拉宁”等抗感染后体温逐渐降至正常，但血压仍偏低，遂于5月30日收入院。既往有胃癌术后病史，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史。
入院查体：体温37.℃，呼吸18次/分，脉搏76次/分，血压85/55 mmHg，贫血貌，心肺(一)，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。入院诊断：败血症，感染性休克前期，泌尿系感染，贫血，胃癌术后。
辅助检查：5月28日床旁胸片：双肺纹理增多、增厚，主动脉型心，双侧胸膜病变。6月1日血常规：WBC 10.92 g/L，NEUT％ 75.96％，Hgb 86 g/L，PLT 102 G/L。CRP 7.88 mg/dL(<0.8)↑。入院后加强抗感染、扩容、纠正贫血、输注血浆、对症支持及中医辨证施治等治疗，5月31日改多巴胺为40 mL+去甲肾上腺素10 mg以2.7 mg/h维持血压，血压在90 ～ 135/45 ～ 65 mmHg。
2012年5月31日中医一诊，患者神清，间断发热，体温最高38.0℃，乏力疲倦，四肢温，无咳嗽、咯痰，舌淡暗苔薄黄，脉弦细。辨证为阳明病经证。中医处方：生石膏3Og，知母l0g，红参1Og，炙甘草lOg。4剂水煎服。
6月4日二诊，患者发热退，乏力疲倦明显，口干，纳呆，舌淡暗苔少，脉沉细。中医辨证为热病未愈，气阴已伤。辨证处方：竹叶l5g，麦冬15g，姜半夏10g，生石膏20g，红参l0g，炙甘草lOg。4剂。6月6日床旁超声心电图示：二尖瓣硬化并少量反流，三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流。6月8日 CVP 8 cm H20，6月9日 CVP 9.5 cm H20。6月3日逐渐下调去甲肾上腺素剂量至1.5mg/h，后1.0 mg/h，0.8 mg/h，血压仍较平稳，在85～120/55～65 mmHg左右，接近平时水平。
6月8日三诊，患者乏力疲倦，口微干苦，头痛，舌淡暗苔少，脉细无力。中医辨证为热病后少阳枢机不利，脾气未复，胃纳下降。处方：柴胡12g，红参l0g，姜半夏10g，黄芩lOg，红枣1Og，炙甘草10g。4剂。6月14日完全停用去甲肾上腺素后无特殊不适。
6月14日四诊，患者颈项部不适，头痛，呈痉挛性，怕风，舌淡暗苔少，脉弦细。中医辨证为卫阳表虚，气机不利。处方：桂枝10g，白芍l0g，葛根l5g，红枣10g，炙甘草10g。5剂。其后患者病情观察10余日一直平稳，无特殊不适，6月25日出院回家。
按：感染性休克是全身感染导致器官功能损害为特征的临床综合征，对感染性休克实施集束治疗，尽早达到治疗目标，可明显降低感染性休克患者病死率。本例患者除按照西医常规治疗进行救治外，笔者认为中医辨证论治治疗也起到了重要作用。
辨证论治是中医学的特色和优势，“中医理论的核心”。此例患者经辨证处方，紧扣中医核心病机，始终坚持“观其脉证，知犯何逆,随证治之”的原则，法依证而出，方随法而立，而不是囿于西医休克诊断，不加辨证一味地回阳救逆。不落“温阳救逆”窠臼，卓有成效。
开始患者发热，体温38℃左右，口渴明显，舌质红，苔燥，脉沉细。以六经辨证，当属阳明病经证，但又有别于“大热、大渴、大烦、脉洪大”的白虎汤证，而是低热、口渴明显，所谓“伤寒无大热，口烦渴，心烦，⋯⋯白虎加人参汤主之”，条文中虽未言脉象，但以方测证，其脉沉细自明，故予白虎加人参汤，4剂后口渴明显减轻，体温正常，已不发热，仍精神软弱，口干，舌红少津，脉细弱。所谓“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲呕者，竹叶石膏汤主之”，予竹叶15g，生石膏20g，麦冬15g，姜半夏10g，红参10g，炙甘草10g。4剂后口渴消失，食欲增加，精神状态好转，但口苦、口干明显，舌质红，脉沉细而弦，有别于以前的沉细无力。“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”，“伤寒，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”，紧紧抓住“口苦、目眩”给予小柴胡汤加减：柴胡l2g，黄芩10g，姜半夏10g，红参10g，炙甘草lOg。上方6剂，口苦消失，食欲明显增加，大便通畅，精神佳好。在整个治疗过程中，不被西医休克这一诊断所困，以辨证论治为先，用方卡证，方证合一，丝丝入扣。如果囿于休克，一味回阳救逆，予附子、肉桂、黄芪、人参等，则与患者症状、舌脉不符，有背于中医辨证论治。
目前中西药广泛混用，如何做到中西医有效结合是一个考验。临床上应坚持中医治疗“有所为，有所不为”原则，即西医有明确疗效的情况下，中医在套用西医的治疗原则去抗炎、降压，则有悖于中医辨证论治的精神。中医时至今日仍为广大患者喜用，疗效是其关键。而发挥最大疗效的关键法宝仍然是老生常谈的“辨证论治”。此例患者不拘常套，善用经方，疗效卓越，值得年轻医师学习、参考。
（疏欣杨,等.从1例感染性休克治验略谈中医辨证论治的重要性[J].中国中医急症,2012,2l(lO):1710）
评：此案因患泌尿系感染致感染性休克，虽经中西医多方诊治，但病情仍未有效控制。医者不以西医诊断所囿，坚持中医辨证施治，抓住主症，以《伤寒论》经文为指导，先后运用白虎加人参汤、竹叶石膏汤、小柴胡汤加减调理而愈，既反映出作者坚实的中医理论功底，凸显了经典对临床的指导作用，也体现出中医辨证论治的基本特色，同时，其关于中西医结合的观点也值得借鉴！（张参军）