早读 | 急性胸痛的诊断与鉴别诊断,这张表格收藏起来!
急性胸痛的临床表现千差万别,危险性也存在较大差别。对于危及生命的凶险疾病,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等,需要在短时间内做出恰当的诊断和处理,如果误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。
此外,如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛,不但增加患者的心理负担,还会带来不必要的医疗费用。因此,及时恰当地鉴别诊断胸痛至关重要,一起来看看吧~
胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感,患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等,以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内,有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛,高危性胸痛,如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等;这些疾中有些具病有发病急,病情变化快,死亡率高的特点;如能早期快速诊断,及时治疗,可以著显改善预后。
低危性胸痛,包括颈椎病、胸壁本身疾病(肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹)、食管病变(食管原性功能性胸痛、胃食道反流病)、呼吸系统疾病(胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎)、心脏神经官能症等。
按病因分心源性和非心源性两大类。心源性胸痛包括主动脉夹层、急性肺栓塞、肺动脉高压等。非心源性胸痛包括:肺脏及纵膈疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼疾病等。
部位位于胸骨后,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或上肢(左侧常见);
性质:压迫感,烧灼感,挤压感,沉重感;
持续时间:通常为3-5min,很少超过30min;
加重或缓解因素:过劳、激动、便秘等。症状及体征:一过性第三及第四心音,或胸痛时有乳头肌功能不全杂音,可出现短暂性心力衰竭;
辅助检查:动态监测心电图变化,动态监测心肌标志物。
治疗:卧床休息、抗血小板、调脂、抗凝、扩冠、必要时介入或者外科治疗等。
不稳定性心绞痛心电图
部位位于胸骨下,可能像心绞痛样放射;
性质:沉重感,压迫感,烧灼感,紧缩感;
持续时间:≥30 分钟;
加重或缓解因素:休息和硝酸甘油不能缓解;
症状及体征:气短,出汗,乏力,恶心,呕吐,第一心音减弱,可出现第四心音,少数有第三心音,部分患者可出现心包摩擦音及喀喇音;
辅助检查:动态监测心电图变化,动态监测心肌标志物。
治疗:绝对卧床休息、吸氧、心电监护、保持大便通畅、抗栓、溶栓治疗、介入治疗等。
心肌梗死心电图演变:
超急性期(II III AVF T波高尖)
急性期(Ⅰ、avl,V1-V6 ST弓背上抬似“红旗飘飘)
陈旧期(V1-V3 Q波形成,T波低平)
疼痛部位:位于胸骨下或肺梗死涉及的区域;
性质:膜性(与肺梗死相关)或心绞痛样;
持续时间:突然发作;数分钟到1h;
加重或缓解因素:呼吸可能加重;
症状及体征:呼吸困难,呼吸频率增快,心动过速;低血压,大面积栓塞时急性右心衰和肺动脉高压的体征;啰音,胸膜摩擦感,咯血;
辅助检查:血气:低氧血症,低二氧化碳血症;胸片无肺淤血;心电图:窦性心动过速,T波改变。
治疗:以抗凝为主 ,大块肺栓塞,有血流动力学不稳定者→溶栓,导管碎栓,预防复发。
肺动脉造影提示提示充盈缺损
肺栓塞CT提示充盈缺损
部位位于前胸痛;可向背部放射;
性质:极痛苦,撕裂样,刀割样;
持续时间:突然发作,不缓解;
加重或缓解因素:常见于高血压或有易患因素,如马凡综合征;
症状及体征:主动脉瓣关闭不全杂音,脉搏或血压不对称;神经功能缺失;
辅助检查:X 线胸片可能有纵隔增宽。
治疗:迅速使血压得到控制、镇静 、控制心率 、避免抗凝或溶栓治疗、必要时介入或外科治疗。
主动脉夹层CT
主动脉夹层磁共振成像
主动脉夹层的分型
部位位于单侧;
性质:非常尖锐,胸膜性;
持续时间:突然发作,持续数小时;加重或缓解因素:呼吸痛;
症状及体征:呼吸困难,烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、甚至意识不清、呼吸衰竭,患侧呼吸音减弱或消失,气管向健侧移位;
辅助检查:X线胸片可确诊。
治疗:卧床休息、抗感染、胸腔闭式引流、支气管镜下封堵治疗。
张力性气胸胸片
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林明宽,三亚市人民医院副主任医师,硕士研究生。长期从事心血管内科心电生理介入。曾在北京阜外心血管病医院进修一年。目前担任心血管病学进展杂志、广东医学杂志、实用心电学杂志、重庆医学杂志、中国医药导报、中国全科医学杂志的审稿专家。担任海南省绿色电生理常委,海南省心血管委员会委员,海南省心律失常委员会委员。
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