江西女子输液时死亡药瓶名字非本人 这两方面需要护士提高警惕 !

每一起医疗纠纷的发生,都有临床需要加以警惕的地方。

案例 

据新京报讯, 江西女子输液死亡,家属发现药瓶名字非本人,给陈艳某输液的吊瓶上,写的却是“李艳某”的名字。29日,医院回应称,不可能拿错药,愿出钱进行尸检。

(视频截图)

院方有人回应:“当时输的药是红花黄色素是扩张血管,改善微循环用的。我们没有李艳某这个病人,这个病区,从2020年开始就没收过叫李艳某的病人,全院都没有。“而且是凌晨四点,只有他妈妈在打吊针,我们不可能拿错药。”

点评

住院患者输液过程中突然死亡,这突发的死亡事件令患者家属一时无法接受。这其中,自然少不了抢救的过程,以及有医生护士对此的解释和说法,但患者家属却发现患者正在挂液的那瓶药液,患者的名字竟然写错了:陈艳某写成了“李艳某”!

从图片中,我们可以清晰的看到,患者输液瓶的瓶签上,确实是“李艳某”。

从记者调查和院方解释,我们可以对此事有一个大致的了解和判断:患者以“胸闷”入院,当时病区并没有“李艳某”这个人,正在输的是红花黄色素。

站在护士的角度,让我们进行反思。

患者正在输液时死亡,死因有可能是哪些?

1、患者本身疾病      胸闷为主诉来住院,死因可多了:急性大面积心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞等,都是有可能的。这也是院方主张对患者尸检的原因。

2、输液反应      案例中提供的临床资料不多,患者输液速度、心脏功能、过敏史等,都无从查起,输液反应:过敏反应、急性循环负担过重、空气栓塞等,也需要排除。

3、药物因素     患者正在输注的是红花黄色素注射液,也有可能是对该药过敏,出现的过敏性休克。这都是需要进一步查清的地方。

患者正在输液的这个瓶签怎么了?

图片中,我们可以看出,这个出事的瓶签不规范:手写的、名字写错,相关用药医嘱,是能省就省,字迹潦草、书写随意。

这个瓶签,护士是能看懂,但患者和家属能看懂什么?一旦出事,人家能挑毛病的就是这个瓶签!

瓶签很重要,一定不要掉以轻心。

输液的几重核对怎么都没发现?

瓶签不规范是一方面,但另一方面,也暴露出护士核对不严的问题。

执行医嘱要核对,加药时要核对,输液前中后的多重核对,值班护士都没发现患者的名字写错了一个字?

几道关口,几个护士在执行、核对,查对制度、用药制度、操作时核对,但凡有一关严格进行,这个明显的缺陷就会发现和纠正,而不是由患者家属来曝光这个输液瓶签。

当然,患者出事是在晚间,值班的护士较少,参与核对的人员肯定也不多,实现双人核对了吗?

还有,患者的病床像是加床,病人肯定不会少,值班护士够吗?有没有排班、管理上的问题?这些都是需要考量的所在。

警钟长鸣,这个案例带给临床护士的思考和警示是什么?

院方已经提出尸检,相信这个案例最终自有公论,但由此带来的警示是深刻的。

两个问题,需要护理人员一定要重视。

一、输液瓶签不是儿戏

现在在临床,输液瓶签主要有两种,手写和机打的两种,机打的有条件一定要上,规范而正规,核对时方便、严整,便于查对。手写的瓶签一定要认真,不要懒省事,更不能掉以轻心,这个案例就是一个沉痛的教训。

二、核对不能流于形式

患者输液过程中死亡,需要进一步查清,但患者瓶签问题,暴露出的核对不严,也需要在以后的改进。

核对,核对,再核对!

每一关都不能少。核对认真,重重把关,就能发现问题,进而得以避免,让别人挑不出护理人员和护理工作中的毛病。这就是护士的本职工作,一定要严肃认真地做好做到位。

如果以上这两个环节都做到了,事情的处理,将会是另一种说法和局面,不是吗?

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