【双相障碍】双相障碍伴有学习障碍的患者，该如何诊疗令其尽快康复并返校？
绝大部分罹患抑郁症、双相障碍的青少年都有严重的学习障碍：难以集中注意力，效率低，嗜睡，记忆力下降，甚至对学习、学校有强烈的抵触情绪，不得不长期休学……
可是，这个普遍的现象和难题并未引起绝大部分精神科医生足够的重视。他们更关注情绪、行为症状有否改善，对学习障碍缺乏深入了解。
即使得知患者的学习受到严重影响，也大多抱着“先吃药治病，病好了再谈学习也不迟”的观点；又或者将学习障碍视为双相障碍的共病，相对孤立地看待这两个问题，缺乏整体思维。
但现实情况是，部分青少年患者对学习极度重视，对自己学习障碍心急如焚，是明显的心理压力和应激源，如果不高效解决，很可能导致病情反复，与情绪障碍形成恶性循环，甚至越治越糟糕。
而且，青少年时期是人生重要的转折点，学校教育仍是帮助他们成长的主要途径，如果能高效治疗、令其及时重返校园，对他们的人生有很大意义。
所以，学习障碍是青少年精神心理障碍中不可分割的一部分，必须充分考虑其影响因素，纳入系统化治疗方案，才有助于青少年更高效地康复。
下文，我将详细阐述双相障碍青少年患者伴有学习障碍的不同情况和应对方法。
双相障碍与学习障碍的复杂关系
首先，简单阐述国内外关于学习障碍的认识和研究进展。一般来说，学习障碍(learning disabilities，LD)是儿童在语言、言语、阅读和社会交往技能方面的发育障碍，而与其智力无关。学习障碍的概念最早是由美国教育心理学家科克（S.Kirk）于1963年提出，但至今并未形成一个统一的认识。
对于LD比较权威的定义包括国际上通常使用的国际疾病分类(ICD)和美国精神疾病诊断与统计手册(DSM)中的概念及诊断标准。DSM-5与学习障碍相对应的术语为“特异性学习障碍”，包括阅读障碍、书面表达障碍和数学障碍。
针对学习障碍的成因，研究者多从生物学尤其是表观遗传学因素、认知神经因素、心理学因素以及环境因素等角度进行探讨，现在学术界主流倾向于认为学生的学习障碍是一种中枢神经系统功能失调状态，甚至认为是一种有生物学起源的神经发育障碍。目前基于这些认识形成的干预，疗效低下。
但是，我国教育心理学家金洪源教授认为学习障碍是指学生后天学习的过程中形成的、妨碍其正常完成学习任务的一切不适应行为，主要是心理因素导致的潜意识水平的条件性情绪反应。
而我们在临床实践中发现，学习障碍是学生对于学习情境的病理性条件反射，根源是叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验为主的病理性记忆所致。后续我们将针对“学习障碍”进行深入的分析。
大部分所谓的学习问题，在专业上可称为“学习障碍”，最典型的核心症状是：上课分神，作业拖拉，考试焦虑或粗心，偏科，对上学恐惧等。孩子想学但学不好，一学习或考试就焦虑、恐惧，很多青少年发展为厌学，甚至反感老师、同学、学校等一切与学习有关的人事物。
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有的孩子在家、或课外补习班学习时基本正常，但一提上学、学校就烦躁、抗拒，在学校里反而学不进去，这也是广义上的学习障碍。
学习障碍是绝大部分青少年精神心理患者都存在的问题。如果有一天，精神科大夫开始重视这个问题的时候，又很容易被当做共病来看待。
在多年MDT临床实践中，我们发现，既有抑郁/双相障碍表现，又有学习障碍的青少年患者一般分为两类。
第一类是先出现了学习障碍症状，随后引发了明显的情绪障碍。
我曾受邀到广州市第十三中学为学生们上心理健康课，我简单列举了学习障碍的症状，并向现场的中学生们发问：“觉得自己有学习障碍的请举手”。话音刚落，全场80%至90%的人“唰”地一下举起手。
何主任受邀到广州市第十三中学上课的现场图
这并不是危言耸听，中小学生群体中普遍存在学习障碍的问题。相关研究表明，大部分中小学生有上课注意力不集中、做作业拖拉、考试焦虑、偏科的问题，并且有30%~40%的学生因学习问题导致轻度的情绪障碍。
只不过，这些问题往往被忽视，或只是被简单归结为“学习能力有高低之分”“不是学习的料”，临床罕有精神心理医生深究其背后的原因和心理机制。
当然，大部分学生的学习障碍并不严重，未对正常的学业之路造成重大影响；又或者部分学生的学习目标不高，未构成重大压力源。总之，大部分青少年都比较顺利地度过了中学阶段，学习障碍并未导致严重的情绪障碍。
那么为什么有的青少年出现学习障碍后，逐步演变成严重的情绪障碍呢？原因是多方面的、综合性的。
孩子可能从小未养成高效的学习习惯，抗压能力又较弱，遇到学习环境改变（如转学，升学等）、竞争骤然变得激烈时，严重打击了孩子的信心，自我评价明显降低，关于学习方面的诸多事件给孩子造成叠加性心理创伤，便逐渐出现学习障碍，恶性循环，最后精神崩溃。
而且，容易因学习问题导致情绪问题的孩子，往往都是对自身要求过高、过分追求完美、十分重视学业的孩子，他们总会拿自身与更优秀的人比较，争强好胜，不断自我施压。
那为什么孩子抗压能力弱，自我要求过高？这背后又多有叠加性心理创伤，或者是病理性正性情绪体验，通常与不良的家庭教育理念和方式有关。最常见的是父母过分重视成绩，对孩子成绩的优秀没有及时的肯定或者是过度地一味地夸奖，逐渐导致孩子形成错误扭曲的认知，进而影响到情绪和行为。
第二类则是情绪障碍在先，迅速导致学习障碍。
最先出现的情绪障碍多与成长过程中遭遇的叠加性心理创伤有关。
校园方面，患者可能经历过老师的打骂、同学的嘲笑或欺凌，甚至对校园产生了恐惧、厌恶的心理。家庭方面，有的父母在教育上采用的方式简单、粗暴，或家中争吵不断，也给孩子带来了很大的心理伤害。
孩子情绪低沉、烦躁、易怒，自然就会对学习积极性和状态产生严重的负面影响。所以，这一类情况在临床上更加常见，也更加易于理解。
总之，无论是上述哪一类情况，往往等到孩子的情绪和行为出现明显障碍后，家长才有意识带其就医；而且就医时的主要诉求是情绪和行为问题。因此，精神科医生的着眼点也往往落在了情绪和精神症状上，得出抑郁症或双相障碍等诊断，而忽视了学习障碍这一重要方面。
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而且，绝大部分精神科治疗过于依赖药物，抗精神病药、心境稳定剂及镇静安眠药等可产生药物协同作用，部分青少年可明显感觉记忆力下降、反应迟钝、上课嗜睡，严重影响学习状态。
有的患者曾接受无抽搐电休克治疗（MECT），则可能导致短期的记忆力短暂丧失（2个月到半年不等），这也严重影响学习。
在精神科医生看来，这些“副作用”是难以避免的，往往劝说患者、家属“治病在先，先解决情绪问题，之后再考虑学习的问题吧”，这确实无可厚非。
但如我上面提及的，部分青少年患者极其重视学业，学习障碍已经成为重要的应激源，那就不得不重视学习因素了。否则，很可能导致病情反而恶化，治疗依从性下降，甚至令青少年完全抗拒临床药物治疗，导致病情反复发作。
我曾治疗过一名青少年患者，学习成绩对他来说比什么都重要，但接受精神科药物治疗后，明显引起上课嗜睡、记忆力下降、学习效率下降。很快，他坚决拒绝服药，并且极为愤怒，声称要找那个开药的精神科医生实施报复，并仇视父母，怨恨父母带他就医，后来我给予其心理干预，他放弃了报复医生的念头。
另外，还想提及一个非常特殊的学习障碍类型——病理性学习成瘾。我们曾分享过的案例小虹，她因情绪障碍休学在家，但她不愿意放弃学习，而且效率很高，一学就亢奋，直达深夜也难以停下来，停下来后烦躁不安，反而影响了睡眠和心身健康。在广义上这也属于学习障碍。
与小虹深入沟通后发现，专注学习是唯一能让她忘记痛苦的方式，在学习时她非常忘我，负性情绪得到隔离。可见，学习成瘾也是表象，背后仍然是叠加性心理创伤等病理性记忆。
我们通过在深度催眠下为她修复了病理性记忆，她恢复了正常的学习状态，目前已成功考上大学。
修复病理性记忆令其高效康复
如上文所述，被诊断为双相障碍并伴有学习障碍的青少年患者的病情较严重，在学习、人际关系和家庭经历中都有较多的叠加性心理创伤。
无论是上述哪一种情况，前期的认知治疗都是必须的。这里指的不是传统的认知行为治疗（CBT），而是解释我们对双相障碍和学习障碍的理解，并从病理性记忆尤其是创伤的角度进行讲解，详细介绍科学研究、治疗技术和原理，让患者明白自身问题的原因、发展、康复的过程，并逐步建立可治愈的信心，激发配合治疗积极性。
建立了一定的信任度后，便可利用深度催眠下的创伤修复技术（TPTIH）修复叠加性心理创伤（即病理性记忆），这是重中之重。
经过创伤修复后，大部分患者的情绪都会趋于平静，症状大幅度缓解。有的个体可能一开始效果不明显，但经过一段时间沉淀后，负性情绪和错误认知的转变会逐渐浮现。
对于很多患者来说，情绪趋于稳定、认知恢复理性之后，他们的学习状态自然就回来了；部分曾经的“学霸”型青少年患者，其学习状态很快恢复高效状态。
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临床中曾有一名大学生患者，曾被传统精神科诊断为双相障碍，甚至伴有所谓的“快速循环”症状，服用碳酸锂等药物但效果不理想，难以集中注意力，休学3个月，还有自慰成瘾问题。（点击回看：【真实病例】双相情感障碍伴快速循环的他，最终如何走出情绪魔障？）
治疗时，我们发现他在学校、家庭和恋爱方面遭受过叠加性心理创伤，并在幼年时遭受不良性刺激等，存在较多病理性记忆。
然而，其心理创伤被逐一修复后，第二天他就能全身心地投入学习，持续了2个多小时，并表示不需要再强化学习状态。这让我非常惊讶。
而且，创伤修复的效果显现后，我们一般会较快速地减药。这对于药物副作用较大的患者而言，他们将能明显感觉到记忆力开始恢复，学习效率有所提高。
而对于另一部分进行过创伤修复，但家属和患者本人仍认为学习状态不够理想的情况，我们可利用深度催眠下的条件反射重建技术（CRRDH）帮助患者建立高效学习的状态，对一系列学习场景建立积极的、愉悦的情绪条件反射。这对孩子快速追上学习进度、提升学习成绩很有帮助。
其实，对于青少年的学习问题应一体两面：家长“不过分苛求”，医生则应“给予重视”。
也就是说，父母对孩子的学习问题应保持比较理性的态度，不要过分强调成绩甚至“唯成绩论”，更不应在孩子抗拒学习时，仍反复提及学习相关问题刺激孩子，甚至强硬地逼迫其学习。这类父母往往等到孩子出现严重心身障碍时，才意识到“孩子的心身健康是第一位的”，后悔莫及！
从人生规划的角度上看，相比起过分追求一时的成绩优异，以下这些素质更加重要：对学习保持兴趣，有独立思考和跨学科的意识，保持终身学习意识，以及塑造出高逆商。即使暂时在应试教育中落后，只要孩子具备这些良好的素质，完全可以实现“弯道超车”。
而对于临床精神科医生而言，则一定要加强对学习障碍的了解和识别，不能忽视药物对青少年学业的影响，要理解部分患者对学习的强烈诉求，不过分依赖药物和电休克治疗；即使因为病情所需采用这些治疗方式，也尽量选用副作用较小的药物，提前与家属和患者做好沟通和解释工作，避免悲剧的发生！
参考文献：
1、金洪源，《学习行为障碍的诊断与辅导》，上海教育出版社，2005年
2、学习障碍成因与干预研究进展，王道阳等，教育生物学杂志，2016年
3、美国学习障碍概念的新发展及其启示，张树东等，比较教育研究，2015年
4、美国精神医学学会编著，《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5）