倪海厦伤寒论讲义(201-220)

二〇一：「伤寒」发热。无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属「阳明」也。

伤寒发热,无汗,就是太阳证,呕不能食,是少阳证,如果只有这样子就是「太阳」「少阳」

兼证,现在反而流汗出来很多,病人又感觉发热,汗出濈濈然者,就是热而汗出状,这情形就是

观其病人脉在证发热又一直在流汗,照理说,伤寒表证不会有汗的,现在有汗就知道病要传阳明了,会进到阳明的病毒都很厉害,病毒进来的时候,肠胃的津液会去相抗,津液就会一直丧失,病人免疫系统一直在丧失,病毒又赶不出去,津液就会伤到,所以汗一直往外流,就知道传阳明了。

二〇二：「伤寒」三日「阳明」脉大。

三日,就是三候,差不多是二十一天,摸到阳明的脉都是很大很扎实的。什么叫做「脉大」?

就是摸上去力量很强,弹起来很强,脉形比较大,「痨脉」也很大,但是中空的。如果脉是浮的,代表「表」。就是太阳,如果脉是弦,就是少阳,如果脉是大,就是阳

随证明,治如果之把到脉是又浮又大又弦,代表「太阳」「阳明」「少阳」三阳并病。

二〇三：「伤寒」脉浮而缓,手足自温者,是为系在「太阴」；「太阴」者,身当发黄；若小便自利者,不能发黄；至七八日,大便鞕者,为「阳明」病也。

浮讲的是表,缓就是表里有点热而已,手足自温者,就是胃气非常的足,所以当胃气没有

的时候,四肢厥逆,手脚冰冷,这时候用四逆汤,所以四逆汤用干姜附子,让胃马上热起来、所

以手脚有温度就是胃气很正常,就是阳明,就是肠胃的功能没问题,而脉浮而缓,如果人食欲

不振,就知道病在「太阴」。太阴讲的是脾脏,太阴有问题的时候,病人会有腹满的现象,腹满是太阴病的主证,吃东西可以吃,但是不想吃,想吃就是脾脏的功能正常,想吃正常,不想吃就是不正常,所谓「思能伤脾」,所以如果舌头吃东西没有味道的时候,就代表脾脏有问题了,如果脾脏功能缓下来,脾脏一肿大,蠕动就减少了,就是中医所谓「寒」,脾脏一肿起来,就代表脾的血没有办法充分供应胃的下方了,胃就不能正常的蠕动,所以肠胃受到脾脏的影响,就会腹满,肚子就会胀满,不想吃、如果病人想吃东西就是脾脏恢复了,所以想吃或不想吃都是脾脏在管。

「太阴」者,身当发黄,为什么?脾脏本身是脾土,主黄色,三焦里面的都是油,所以水

走在油上很快,三焦油网的来源来自脾脏,如果三焦油网中的油质不够,用白朮、茯苓来健脾,

白朮、茯苓的健脾和桂枝、白芍的健脾不一样,桂枝、白芍健脾是加强血的循环,这时胃口会

开,白朮、茯苓的健脾是让脾脏分泌黄油,让三焦很好,所以加白朮、茯苓能够去湿,增加脾脏

的黄油,所以它能调理三焦。这里说病在太阴,代表脾脏的湿土太盛的时候,脾脏的黄油会溢

出来,若小便自利者,不能发黄,如果小便很顺,三焦油网里面的水能跟着小便走的话,脾的黄

油也会跟着小便下来,所以小便会带一点黄,如果小便没有了,脾脏的黄油会跟着水散到皮肤

表面上,这时候就会看到黄油色,脾脏的黄色会看到「黄汗」,虚的黄是血的颜色。反过来说,

治疗发黄证就是利小便,像后面去黄的药、茵陈蒿汤都是利尿,湿有地方渲泻,小便一出来,

黄马上就退掉了。所以小便如果很好,就不会发黄,如果小便不好,黄就起来了。

至七八日,大便鞕者,为「阳明」也,这地方讲的就是从太阳证进入到阳明证,经过太阴

的时候,如果太阴有湿土很盛的现象,这是病在传经过程。这条辨最主要讲的是如何分辨他到

底有没有进入阳明,为什么在介绍承气汤前,讲这么多条辨?是强调要明辨什么时机可以攻下?

观其攻下脉时证候要小心,有时候病人还没完全纯阳明证,就不要急着去攻他,阳明还没有真正到结实的时候,一攻,病人反而会虚掉,就会产生很多后遗症。临床上看到的时候,不是很简单。

二〇四：「伤寒」转系「阳明」者,其人濈然微汗出也。  、

汗的来源是肠胃,病进入阳明的时候,此病是里实证,胃里面堵到了,这汗出来是实热,是全身

性的出来,濈然微汗出,所以阳明证,看到病人的时候一定是全身性的汗,如果只有手脚有汗,

就是虚,胃虚的时候会手脚有汗,手脚汗多的病人大多以胃虚来治疗,因为胃虚的人,阳气比

随证较常治人之衰弱,脾主四肢,胃只剩一点点气,出来的时候一定到四肢去了。

二〇五：「阳明中风」,口苦,咽干,腹满,微喘,发热,恶寒,脉浮而紧,若下之,胃中空虚,客气动隔。

风当成热来看,阳明如果很热,病人口苦,咽干,代表经热,属于少阳,腹满,太阴证主证

就是腹满,因为脾脏肿大,脾脏功能衰弱以后,脾主运化,造成肠子蠕动减缓,所以腹满。为什

么会微喘?正常的气,阳气往上升,阴气往下走,如果堵在这不动的时候,上焦下焦不通利,就

会有微喘。发热,恶寒,代表有表证,脉浮而紧,浮代表有表热,紧代表实,如果浮紧代表「表实」,

等于表寒里实的现象,如果这病人有少阳证,有太阴证,又有伤寒表证,兼有阳明证,不管是太

阳兼有阳明或少阳兼有阳明,只要是阳明证兼有太阳少阳热,绝对不可以用阳明证攻下,因为

阳明还没有结实。如果结实了就是全身会流汗,如果还没有结实,有太阳证或少阳证,一定要

先解太阳或先解少阳,若下之,一攻下,人的免疫系统抵抗力都是靠肠胃,结果一攻下,免疫系

统的来源都被干掉了,结果免疫系统倒退,表邪入里,一入里,进入三焦、横膈,胃中空虚,客气

动膈,一攻掉、肠胃都空了,一入里就进入膈间,此时绝对不可以直接解阳明,如果要表里一起

解的话,一般来说,太阳兼有阳明是桂枝汤加大黄,桂枝汤解太阳表证,大黄去阳明的实。少阳

兼有阳明是用大柴胡汤,这条辨反过来说,要确定阳明证全部是实证的时候,而且没有表证才

可以攻下。

二〇六:「「阳明病」,若能食,名「中风」;不能食,名「中寒」。

阳明证如果能吃东西代表中热,胃的蠕动很快,如果不能食,就是胃寒了。攻下的时

候分「寒实」、「热实」,「寒实」就是有东西堵到,堵到的原困是肠胃没蠕动了,舌苔白的；

「热实」是东西堵在里面,因为津液干掉了堵在里面,舌苔黄的,严重的舌苔都翻起来了。

二〇七：「阳明病」,若「中寒」,不能食,小便不利,手足濈濈然汗出,此欲作「固瘕」,必大便初鞕后溏,

所以然者,以胃中冷,

观其水脉谷证不别故也。

如果胃里面不能蠕动了,食物堵在里面,不能吃东西了,小便不利,为什么?因为肠

胃不蠕动,胃火太小了,水喝下去都不能气化,水都停在裹面、东西下不来,水下不去,运化的

功能 不逆好,小便也不能正常了,手足濈濈然汗出,手脚汗出,手脚汗出代表胃虚掉了,固瘕,固

瘕就是顽固的下利,这肠胃都没有蠕动,为什么会拉出来？因为食物烂掉慢慢的流出来,实际

上是因为胃没有蠕动,但是胃没有蠕动并不代表胃里面没有津液,遇到这种情形的时候,病人

准备变成长久的下利,所以如果这人只有手脚有汗,其它没有汗,肠胃很虚,胃气不足才会有

这现象,这人必大便初鞕后溏,刚开始大便很硬,后来就溏泻下来了,里面没有办法消化,食物

随证就腐治烂之掉了,所以然者,以胃中冷,水谷不别故也,因为胃里面太寒了,不会蠕动了。喝进去的

水和吃的五谷杂粮混在一起,喝的水没办法气化,吃的食物又没完全消化,水和谷就一起从大

便出来。所以遇到这种长年下利,大便又没有什么味道就是「胃寒」。这种情形,我们可以用到甘草干姜

汤或者是吴茱萸汤,依照症状来决定。

二〇八：「阳明病」,欲食,大便自调,小便反不利,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发烦,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并。脉紧则愈。

阳明病,欲食,想吃东西就是脾脏功能很好,但是不见得已经开始吃东西了,大便自调,

大便正常,小便反不利,其人骨节疼,因为吃进去的食物没有办法供应营养,翕翕有如热状,胃

的蠕动不是很好,蠕动正常的时候,就把营养消化给四肢。有时候又没有,所以会感觉一阵一

阵的热,就像冬天的时候,很冷,肚子饿的时候,会觉得更冷,吃了东西,纵使东西是冷的,也会

马上觉得热起来,所以体温的恢复就是胃的功能,奄然发烦,濈然汗出而解者,就是胃气要回

来了,产生这样的原因就是此水不胜谷气,水和食物不一样,水到胃里面,是靠胃的热力把它

蒸发出来的,食物吃到胃里面磨碎是靠脾脏的功能,水道和谷道不一样,水不胜谷气就是脾脏

的功能很好,胃的热量不够,脉紧则愈,脉一紧代表里实起来了,里面一实。代表胃热回来了,

胃开始消化东西了,这种人不需要治疗,这条辨讲病人的体力很好,自然而然恢复的现象,小

便不利只是一时的。     。 临床上,病从太阳进入少阳或进入半阳明的时候,看病人自己会不会恢复,如果自己的

胃气会恢复最好,宁可不给他吃药,如果只有两个选择,一是吃抗生素,一是不吃药自己好,宁

可选择不吃药自己好,中西医的讲法是一样的,阳明篇有时候不需要处方：不管是轻病或重病, 一吃完药胃口大开,这病就回来了,如果没有就很危险。

二〇九：「阳明」病,欲解时,从申至戌上。

申是下午三点到五点,戌是七点到九点,从申至戌上,中医叫「日晡」,太阳病欲解时,巳

至未,上午九点到下午一点。阳明病欲解时,从申至戌上,下午三点到晚上九点。平常阳明有

病的时候,也会在这段时间发热、中医叫做发「潮热」,到了傍晚的时候,就是日晡的时候发

潮热,就是标准的阳明热,有一种发烧,每天下午的时候就发烧,烧到晚上七点就退了,这时候

问病人大便好不好?大便好就是「白虎汤」,大便不好就是「承气汤」。

二一〇：「阳明病」,不能食,攻其热必哕；所以然者,胃中虚冷故也,以其人本虚,故攻其热必哕。

阳明病是肠胃科的问题,阳明病,不能食,阳明病不能吃东西了,代表胃不蠕动了,就是

胃虚寒的时候,攻其热必哕,中药里所有攻热的药都是寒凉的,像白虎汤里的石膏、知母,其它

如大黄、黄芩、黄连、茵陈、栀子、连翘、银花、薄荷、犀角等都是寒凉的药,胃本来就是

寒了,再一攻就更寒了,就会哕,哕就是嗝气,「哕」在胃气将绝的时候会看到,因为胃刚好在

随证膈的治地之方,平常胃的蠕动刚好跟着膈的蠕动,人自己没有感觉而已,呼吸的时候,横膈膜会上下,当吸气的时候,横膈膜降下去正好顶到胃。若一吸气横膈膜就反弹回来,就会一直在嗝, 也就是寒凉的药把胃的蠕动减缓了。

胃完全虚掉的时候,最重的用「茯苓四逆汤」,再轻的用「理中汤」,更轻的用「吴茱萸

汤」,「吴茱萸汤」是治疗「胃下垂」,用「理中汤」已经是比较危险了,「茯苓四逆汤」是

已经快挂了,胃里面不受五谷了才会用到。这条辨是讲千万不要把「不吃东西」就以为是阳明堵到东西,若不明辨寒热,一开寒凉的

药造成病人打嗝,反过来说,吃到寒凉药会打嗝,就知道胃本来就是寒凉的。

二二一：「阳明病」,脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作「谷疸」,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

阳明病是肠胃的问题,脉迟,就是胃虚掉了,若脉数,照理说就是里面发炎了,或肠里面堵

到了,如果脉数,问有没有大便?答曰：有而且下利,就是他有虚热；食难用饱,吃一点就饱了,

饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作「谷疸」,造成这些现象大部份的原因是肝、胆、胰分泌的

消化液不够,使肠胃的消化不是很好,肠胃就虚寒掉了,饱则微烦,胃里面的东西不能消化,吃

下去的东西撑在胃里面,人会感觉到微烦。为什么会头眩?人吃东西后,营养   一供应到脑部,

现在胃虚寒掉了,食物不能消化,没有营养供应头部,就会有缺血的现象,所以会头昏。消化系

统不正常的时候,小便也会不正常,必小便难,这不正常不见得是量多量少,可能次数多量少,

或小便小几滴出来,消化不好,因为脾脏功能不好,湿会越来越盛,湿是往下的,一般来说湿会

往下停在下焦,造成腹满,如果湿太多堵到了,小便自然会减少,如果小便很正常,代表湿有管

道排掉,造成虚寒的原因就是里面湿太盛了,湿气太重了,湿堵在里面就全身发黄,就是「谷

疸」,因为消化系统里面有肝、脾、胆的分泌液进来消化,现在肝脏和脾脏的功能都不好,脾

主湿,湿就会越来越盛,功能不好的时候就是肿起来,虽下之腹满,攻下了就应该不会腹满,这

腹满是脾脏的肿大,是湿堵在里面,脉会变得很缓,如果有这类肿的现象、病人一定会发黄, 甚至可说发黄的病人必是中湿的。

二一二：「阳明病」,法当多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

观其脉阳证明病应该是汗很多,这流汗不是但头汗出,而是全身性的流汗,所以常常没事全身性的流汗就是阳明病,其它的病不会这样的流汗,现在反无汗、为什么？因为里面虚了,肠胃津液没了,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也,胃里面的津液先到皮肤再到外面,但津液不足时,

汗出了汗腺但是并没有离开毛孔,汗就停在皮肤表面下很痒,这种痒,让胃的津液一回来就没

了,所以可用「桂枝汤加黄耆」。

汪逆琥曰：「阳明」无汗证,仍宜用「葛根汤」主之,参考就好了,临证处方会变。

二一三：「阳明病」,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥随证者治,必之苦头痛；若不咳,不呕,手足不厥者,头不痛。

汗和尿同源,例如冬天天气寒冷的时候,衣服穿少些,小便量就会多,因为皮肤和外界的

空气是相通的,皮肤毛孔受到空气的冷,就收敛起来,水一定要发散,发散不掉就会从小便排

出来,如果夏天衣服穿得多,一定会流汗,小便就少了,所以汗和尿属同源；而现在阳明病应该

汗很多,现在反无汗,而小便利,二三日呕而咳,阳明病一定没有呕,呕一定在少阳,咳是在太

阳,手足厥者,必苦头痛；手脚四肢禀气于胃,所以手脚一冰冷的时侯,代表胃气不足了,虚掉

了,所以手足厥者,代表胃气虚掉了,必苦头痛。胃气正常的,   一食物残渣往下走,吸收营养

往头部走,所以吃东西   一头会流汗,如果胃气不足了,就是寒了,遇到这种情形的时候,病人

的头会痛,这不是热气往上冲,而是寒气,寒气往上冲病人也会头痛,如果是热气往上升的话,

病人是「阙上痛」,如果是寒的头痛,是整个头在痛；若不咳,不呕,手足不厥者,头不痛,不呕代表肠胃没有问题。

二一四：「阳明病」,但头眩,不恶寒,故能食；若咳,其人必咽痛,若不咳者,咽不痛。

阳明病就是肠胃的问题,为什么张仲景讲不恶寒就是病在阳明,如果恶寒就是病在太阳

或少阳,阳明证看不到怕冷的,故能食,所以肠胃的蠕动很正常。若咳,其人必咽痛,若不咳者,

咽不痛,为什么要讲喉咙痛和喉咙不痛?因为人的胃气是上冲的,当胃气过热的时候,肺本身

在胃的上方,肺在中医里是「燥金」,本来肺就已经很燥了、所以它可以分布水份到四肢,胃

热再往上,肺的燥会增加,病人会咳嗽,热就是炎,也冲到喉咙,喉咙就会发炎,热一定要先经

过肺才能到喉咙,所以肺要先咳嗽才会喉咙痛,肺都没有咳嗽就不会喉咙痛了,这咽痛完全是

胃热引起的,所以胃如果蠕动得太快的时候就会有这种现象。

阳明篇介绍很多,但是只有几个方子,因为肠胃的蠕动分不同的阶段,肠胃的蠕动如过太

快或太慢会有哪些现象,临床上,只分「虚、实、寒、热」,   一看里面有没有堵到东西,有堵

到就是实,没有堵到就是虚,还有寒热,蠕动快就是热,蠕动慢就是寒,马上可以辨出来。

二一五：「阳明病」,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。

无汗的原因就是阳明病的热无法出表,阳明病应该是汗很多的,小便不利,湿太盛的时

候,湿堵在腹腔的下方,湿像浆糊一样,很浓稠的挤压膀胱,所以没有汗代表热排不出来,小便

不利代表里面湿热很盛,一般来说这种情形,在脉诊或舌诊上看得很清楚、里面热很盛的时候,

观其舌苔脉一证定是黄的,这代表热,舌苔很厚很腻,腐质比较多,这代表湿,舌苔里面黄的很厚,代表湿热在中间,中焦湿热太盛的时候,心中懊憹,胃里面糟糟的,吃东西吃下下去,因为热发散不出来,这时候身必发黄,因为三焦的运化系统不好,水道没有排出来,湿热在中间很闷,湿热会

逆行到肝胆里面去,一进入肝,马上顺着血液跑到全身造成黄色,像这种用栀子豆豉汤去治疗他。

二一六：「阳明病」,被火,额上微汗出,小便不利者,必发黄。

阳明病本来就是中焦过热,燥实,如果被火,就是用火去烤,可能被灸或遇到火灾,

随证阳明治病之本来就是津液不足了,肠胃太热,一遇到这种情形的时候,额上微汗出,小便不利者,必

发黄,阳明病本来就是燥热的病,再用火去竭汗,病人就会有这现象,像这种黄大多是因为津

液少了,血里面的水不足了,隔着皮肤看到血液的颜色,可利用竹叶石膏汤,把血里面的津液

补回去,热就会退掉,小便也会正常,小便不利就是根本没有津液了,头上还有一点微汗,表示胃里面还有一点津液,都从头上跑掉了。

二一七：「阳明病」,脉浮紧者,必潮热,发作有时；但浮者,必自汗出．

脉浮紧者,代表表实无汗,表太实了,毛孔都闭住了发不出来,因为汗没有办法宣泄,如

果阳明证能够流汗,热就不会发起来,遇到这种情形的话,病人的主证是阳明证,病人一定会

潮热,发作有时,这热是下午才会热,所谓的「潮」就是一阵一阵的来,下午三点的时候开始涨

潮,到五点的时候最热,这热一直持续着,病人感觉热一阵一阵的来,像潮水一样的上来,如果

是小柴胡汤的热是往来寒热,一下冷一下热,太阳证也会有忽冷忽热的现象,但浮者,必自汗出,这时候热有出来的话,阳明热就有地方宣泄。

平常看到病人阳明证自汗,代表胃实,如果是阳明证,病人盗汗,就是胃虚。

二一八：「阳明病」,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。

阳明热在张仲景把它分两个,   一经热,经讲的是血脉神经,热在血脉神经里面,   二腑

热,肠子里面堵到的热,小肠、大肠、膀胱,就是消化系统堵到,不管是胆结石或大便堵到,腑

热用的是「承气汤」,经热用的是「白虎汤」,阳明证只有这两个处方。口燥,就是嘴巴很干燥,代表津液不足了,但欲漱水,不欲咽者,想喝水,但是漱漱口又吐

掉了,不想吞下去,吞又吞不下去,嘴巴又干燥,代表热不在腑上面,热在经上面,所以「白虎汤

证」的病人,嘴巴都干裂了,舌苔却白白的,代表肠子里面没有堵到,完全热在血里面,这种发

高热的时候,西医说是脑膜炎,这时侯热往上冲,会有流鼻血的现象,这鼻血一出来的时候,热

就出来了,热会随「衄」好了。遇到这种情形的时候,不一定是流鼻血,也可能会是眼睛出血；

例如有病人外证是皮肤流脓,湿热在上面,病人叙述口很渴,每天下午三点到五点就发高烧,

喝「白虎汤」好了,皮肤也好了,因为热在血脉上,经热往下走,肺主皮毛,整个烧伤了,如果皮

肤没有溃烂,而是热在脑里面,这病人早就昏倒了。

二一九：「阳明病」,本自汗出,医更重发汗,病已瘥,尚微烦不观其了脉了证者,此大便必鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞕。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出逆。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

阳明病本来就会流汗,后来医生给他发重汗,医生就是看他有表证,所以才会重发汗,病

已瘥,尚微烦不了了者,一发汗结果表证好了,可是心裹面又有点难过,情绪比较烦闷点,就知

道大便必鞕故也,因为津液伤到了,大便会比较硬,因为发表药发的汗就是从肠胃的津液来的,

随证所以治张之仲景要在表剂中加生姜、甘草、大枣补足津液,严重的话再加人参,遇到这种情形要治疗的时候,先问他小便一天几次?如果病人说,本来每天三四次,发汗以后,小便还是正常,代表津液还没有完全尽竭,也代表胃的津液会慢慢恢复回来,发汗的结果并没有把津液伤到；如果发汗了以后小便次数少了,但是只要还有小便,就不用管他了,让津液自己慢慢回来,不会伤到的,最怕的是小便没了,表示水份发散光了;所以开攻下的药之前,要问小便如何,小便很好,慢慢来,病人自己会好,若大便堵在里面,而津液又极度丧失的时候,才用「承气汤」,张仲景不轻易用承气汤的,怕误攻下造成身体受伤。

二二〇：「伤寒」呕多,虽有「阳明证」,不可攻之。