第二节视诊

进行腹部视诊前嘱被检查者排空膀胱,取低枕仰卧位,两手置于身体两侧,充分暴露腹部,上至剑突,下至耻骨联合,躯干其他部分应遮盖。室内必须温暖,光线要充足,最好为自然光线。医师站于被检查者右侧,按一定顺序自上而下地观察腹部,有时为了查出蠕动波或细小隆起,医师应将视线降低至腹平面,从侧面呈切线方向进行观察。腹部视诊的主要内容:腹部外形、呼吸运动腹壁静脉、胃肠型及蠕动波及腹壁其他情况等。

一、腹部外形
   检查时应注意腹部外形是否对称、有无全腹或局部膨隆或凹陷,有腹水或腹部肿块时还应测量腹围的大小。
   正常人腹部外形对称,腹壁的厚薄程度与营养状况有关。腹部外形一般描述为平坦、凹陷或膨隆。健康匀称型成年人仰卧时,前腹壁与肋缘至耻骨联合的平面大致位于同一水平上或略低凹,称为腹部平坦,坐起时脐以下部分稍前凸。肥胖者和小儿(尤其餐后)腹部外形较为饱满,前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面称为腹部饱满。消瘦者及老年人,因腹部皮下脂肪少而呈低平状,前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面,称为腹部低平。
(一)腹部膨隆
   仰卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面,外观呈凸起状,称为腹部膨隆。腹部膨隆有两种情况有两种情况。
   1.全腹膨隆弥漫性全腹膨隆使腹部外形呈球形或椭圆形。生理情况下,见于晚期妊娠肥胖等;病理状况有以下几种。
   (1)腹腔积液:当腹腔内存在大量积液,在仰卧时,液体下沉于腹腔两侧,致使侧腹壁明显膨出并且扁而宽,称为蛙腹;立位时,因液体向下移动而使下腹部膨出,可伴脐部突出。常见于肝硬化失代偿期门静脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜转移癌、肾病结合征和结核性腹膜炎等。
   (2)腹内积气:胃肠道内大量积气可引起全腹膨隆呈球形,转动体位时形状不变,常见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。积气在腹腔内,称气腹,常见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹,前者常伴有程度不同的腹膜炎症。
   (3)腹内巨大肿块:如巨大卵巢囊肿病人仰卧时,因腹壁紧张,囊肿包裹着液体,无液体流动,故腹中央隆起,呈高尖腹。
   当全腹膨隆时,为观察其程度和变化,常需测量腹围。方法是让病人取仰卧位,空腹及排尿后,用软尺测量经脐绕腹一周的长度,通常以厘米(cm)为单位,每次测量腹围均须在同样条件下进行,便于观察腹腔内容物的变化。
   2.局部膨隆常见于腹内脏器肿大、较局限的肿瘤、炎性包块、胃或肠积气以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意局部膨隆所在的部位、外形、是否随呼吸而移位或随体位改变、有无搏动等
   (1)右上腹部膨隆:见于肝肿大(肿瘤、脓肿、淤血)胆囊肿大等
   (2)上腹部膨隆:见于胃癌、胰腺肿瘤、幽门梗阻、肝左叶肿大等。
   (3)左上腹部膨隆:见于脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠等。
   (4)侧腹部膨隆:见于多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾孟大量积水或积脓等。
   (5)下腹部膨隆:见于子宫肌瘤、妊娠子宫、尿潴留等。
   (6)右下腹膨隆:见于回盲部结核或肿瘤、阑尾周围脓肿等
   (7)左下腹膨隆:见于降结肠及乙状结肠肿瘤等。
   腹部局部膨隆近圆形,多为囊肿、肿瘤或炎性肿块(后者有压痛亦可边缘不规则);呈长形者,多为肠道病变,如肠梗阻、肠套叠或巨结肠等随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块;随体位变动而明显移位的局部膨隆,可能为游走的脏器(肾、脾等)带蒂肿物(卵巢囊肿)肠系膜或大网膜上的肿块。局部膨隆有搏动者,可能为动脉瘤或包块压在动脉上引起的传导性搏动。
   有时腹部局部膨隆并不是腹腔内病变而是由于腹壁上肿块(如纤维瘤、皮下脂肪瘤等)所致,鉴别方法是嘱病人两手托头,仰卧起坐时,腹壁肌肉紧张,如肿块更加明显,则多为腹壁上的;反之变得不清楚或消失,说明肿块位于腹腔内。
(二)腹部凹陷
   仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合平面,称腹部凹陷,凹陷亦有两种情况。
   1.全腹凹陷被检者仰卧时前腹壁明显凹陷,见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁明显内凹几乎贴近脊柱,肋弓、髂嵴和耻骨联合异常显露,使腹部外形似舟状,称舟状腹,见于严重脱水、恶病质,如消化道恶性肿瘤、糖尿病晚期结核病等慢性消耗性疾病。
   2.局部凹陷多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致,病人处于立位或加大腹压时凹陷更明显。

二、呼吸运动
   人体呼吸运动分为胸式呼吸和腹式呼吸。正常人可以见到呼吸时腹部上下起伏,吸气上抬、呼气下陷,即为腹式呼吸运动,儿童及男性以腹式呼吸为主,而成年女性以胸式呼吸为主。临床上常见异常的腹式呼吸运动有:
   1.腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、急性腹痛、腹腔巨大肿块、腹水、妊娠等。
   2.腹式呼吸消失见于胃肠穿孔引起的急性腹膜炎、膈肌麻痹等。
   3.腹式呼吸增强不多见,常为癔症性呼吸或胸腔疾病(如大量积液)等。

三、腹壁静脉
   正常人腹壁静脉一般不显露,但皮肤较薄的小儿或较瘦、皮肤白皙的人隐约可见皮下静脉,但不迁曲。如果皮下静脉怒张、迂曲,称腹壁静脉曲张,多见于门静脉或腔静脉阻塞后静脉回流受阻、侧支循环形成所致。可根据曲张腹壁静脉的血流方向来辨别腹壁静脉曲张的来源。正常时,腹壁静脉血液回流方向是:脐水平以上的腹壁静脉自下向上经胸壁静脉和腋静脉回流至上腔静脉;脐水平以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉回流至下腔静脉。
   门静脉高压显著时,于脐部可见一簇曲张静脉向四周放射,如水母头,其血流方向与正常血流方向相同,脐水平以上的曲张静脉血流向上,脐水平以下的血流方向向下(图2-7-4);下腔静脉阻塞,曲张静脉多分布在腹壁两侧,其血流方向无论脐水平以上或以下均自下而上(图2-7-5);上腔静脉阻塞,其血流方向无论脐水平以上或以下均自上而下

血流方向判断方法:采用两指法,选择一段没有分支的曲张静脉,医师将右手示指和中指并拢压在该段静脉上,然后一只手指紧压在静脉上另一手指紧压静脉向外滑动,挤出该段静脉内血液,至一定距离后(7.5~10cm)放松该手指,另一手指仍紧压在静脉上,观察这一段被挤空的静脉是否充盈,如迅速充盈,则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端(图2-7-6)

四、胃肠型和蠕动波
   正常人腹部一般看不到胃、肠的轮廓及蠕动波,只有腹壁薄或松弛老年人极度消瘦者或多产妇可能见到。胃肠道梗阻时,梗阻近端的肠道内容物聚集,使胃或肠段饱满而隆起,可显出各自的轮廓,称为胃型或肠型,伴有该部位的蠕动增强时,可以见到蠕动波。胃蠕动波自左肋缘下开始,缓慢向右推进至右腹直肌旁消失,此为正蠕动波;若蠕动波自右向左进行蠕动,称为逆蠕动波。肠梗阻时可见肠蠕动波,小肠梗阻时蠕动波多见于脐部,严重梗阻时肠袢呈管状隆起组成多层梯形肠型,听诊可闻及金属音调肠鸣音。结肠远端梗阻时,在腹周边可见宽大肠型,同时盲肠多胀大成球形,随每次蠕动波的到来更加明显。肠麻痹发生了,则蠕动波消失。视诊蠕动波时,从侧面观察更易察觉,亦可用手轻拍、按摩腹壁而诱发之。

五、腹壁其他情况
   1.瘢痕腹部瘢痕多为手术、外伤或皮肤感染所致,有时对诊断很有帮助,特别是某些特定部位的手术瘢痕,常提示病人的手术史。如左上腹弧形切口瘢痕标志曾行脾切除术,右上腹直肌旁切口瘢痕标志曾行胆囊手术等。
   2.皮疹皮疹的种类不同提示的疾病亦不相同,出血或充血性皮疹见于发疹性高热疾病或某些发疹性传染病(如麻疹、伤寒、猩红热)及药物过敏等。一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断。
   3.色素左腰部皮肤蓝色或青紫色称格雷特纳征(Grey Turner sign),为血液自腹膜后间隙渗出至皮下所致,见于急性重型胰腺炎。腹腔内大出血可出现脐周围或下腹壁皮肤发蓝,称卡伦征(Cullen sign),见于宫外孕破裂。皮肤皱褶处(系腰带部位及腹股沟)有褐色色素沉着,可见于肾上腺皮质功能减退症(Addison disease)。妇女妊娠时,在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着,常持续至分娩后才逐渐消退。一单
   4.腹纹紫纹是皮质醇增多症的常见征象,出现部位除下腹部和臀部外,还可以见于股外侧和肩背部。由于糖皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀,真皮层中结缔组织胀裂,以致紫纹处的真皮萎缩变薄,上面覆盖一层薄薄的表皮,而此时因皮下毛细血管网丰富,红细胞偏多,故条纹呈紫色。白纹为腹壁真皮结缔组织因张力增高断裂所致,呈银白色条纹,见于肥胖者或经产妇。妊娠纹出现在下腹部和髂部,下腹部者以耻骨为中心略成放射状,条纹处皮肤较薄,在妊娠期呈淡蓝色或粉红色,产后转为银白色而长期存在。
   5.脐部正常脐与腹壁相平或稍凹陷,脐部明显突出可见于大量腹水。打喷嚏、剧烈咳嗽等腹内压增高时脐部膨出,见于脐疝,多发生在婴幼儿。脐部分泌物呈浆液性或脓性,有臭味,多为脐部感染。分泌物呈水样,有尿味,见于脐尿管未闭。
   6.疝腹部疝分为腹外疝和腹内疝两种,以前者多见。为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱处向体表突出所致。股疝多见于女性,位于腹股沟韧带中部。腹股沟疝多见于男性,多发生在髂窝部。手术瘢痕愈合不良处可有切口疝。先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝。
   7.上腹部搏动正常较瘦者,上腹部可见搏动,系腹主动脉传导而来。患腹主动脉瘤肝血管瘤时可见明显上腹部搏动。三尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄引起右心室增大,上腹部搏动亦明显。