非复杂性B型夹层腔内干预时机选择

胸主动脉腔内修复术 (TEVAR) 是治疗非复杂性B型夹层 (uTBAD) 的重要方式，但合适的治疗时间仍然不明确。该研究发现在急性和亚急性uTBAD人群中早期和晚期干预对预后的影响无显著差异。尽管未达到统计学差异，但是急性期干预人群中30天死亡率要高5倍，且动脉瘤破裂，夹层逆撕及严重中风仅在急性期干预组中发现。因此急性期干预uTBAD需要谨慎。

——摘自文章章节

【Ref: Xie E, Yang F, Liu Y, Xue L, Fan R, Xie N, Chen L, Liu J, Luo J. Timing and Outcome of Endovascular Repair for Uncomplicated Type B Aortic Dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 May;61(5):788-797. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.02.026. Epub 2021 Apr 10. PMID: 33846073.】

研究背景

胸主动脉腔内修复术 (TEVAR) 是治疗非复杂性B型夹层 (uTBAD) 的主流方式，但合适的治疗时机选择尚存在争议。来自广东省人民医院的研究团队对此问题进行探索，相关研究结果发表于国际权威杂志European Journal of Vascular and Endovascular Surgery。

研究方法

本研究回顾性纳入了从2010年1月至2017年12月在广东省人民医院诊断为uTBAD的患者，纳入排除标准详见图1。uTBAD定义为无下列情况出现的夹层患者：反复发作的疼痛、药物难以控制的高血压，主动脉直径快速增大，内脏动脉灌注不足和破裂征象（如血胸、主动脉周围或纵膈血肿）。

根据干预时间分为急性期组（1-14天）和亚急性期组（15-90天）。两组人群采用的干预指征相同：主动脉直径>40mm，假腔直径>22mm，假腔通畅无血栓形成，或第一破口直径>10mm。

图1

研究结果

该研究从857例TBAD患者中筛选出267例uTBAD患者，其中包含222例（83.1%）男性，平均年龄55.4±11.1岁，最常见合并症为高血压。在两组不同干预时间人群中，人口学资料及合并症均无显著差异（表1）。

表1

纳入人群中54.3%在TEVAR手术中覆盖了左锁骨下动脉，25.5%使用了烟囱支架，5.2%接受了左颈总动脉到左锁骨下动脉搭桥，具体干预信息详见表2。

表2

术后早期结果：

首次技术成功率为92.1%（246/267），有21例患者术后造影出现即时Ia内漏，由于这些Ia内漏流量较小，因此后续予以保守治疗。值得注意的是，急性期干预组30天死亡率是亚急性期干预组的5倍，但未达到统计学差异（3.8% vs 0.7%, p=0.11）。多因素回归分析表明干预时机和任意早期结局均无显著关系（表3）。

表3

术后远期结局：

纳入人群术后远期临床随访和影像随访结局具体信息详见表4。临床随访中位随访时间为48.2（1-106）月，随访期间有15例死亡，其中9例于夹层相关（7例破裂，2例逆撕）。

表4

急性期干预组5年累积生存率为94.2%（95%CI 89.1%-99.6%），亚急性期干预组5年累积生存率为88.3%（95%CI 81.5%-95.7%）。由图2可见，两组人群全因死亡、夹层相关死亡、远期再干预和主动脉相关不良事件均无显著差异。多因素Cox回归分析也指出干预时机与远期结局指标无显著相关性（表3）。

图2

研究结论

该研究发现对于uTBAD患者而言，急性期进行TEVAR干预可能会导致术后短期不良事件风险增加，但远期结局与亚急性期干预相比无显著差异。

一点思考

非复杂性B型主动脉夹层的干预时机一直是血管外科医生讨论的焦点之一，目前主流看法是尽可能避免在急性期干预非复杂性B型主动脉夹层，该研究的结果更进一步支持了目前主流意见，但该问题还需要未来更多前瞻性研究证实。

本文由吴洲鹏医师审校及组稿  王家嵘医师编译

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