陈亚兵：桂枝生姜枳实汤案

桂枝生姜枳实汤案_陈亚兵

王某，男，45岁，2011年12月25日初诊

建筑工人，有胃病多年，近3个月加重，多家医院检查、中西医治疗，无效。

其主要表现为，胃部不适，稍微干点重活如搬动几块红砖，就感觉上腹部疼痛，自述胃好像被什么东西拉着的感觉，且疼痛剧时还有恶心呕吐感，不能回工地上班。

从外观看患者没有什么异常，稍微有些偏瘦，舌淡苔白，脉偏弦，多次胃镜检查为浅表性胃炎或糜烂，上消化道钡透有轻度下垂，血糖，血压等均正常。开始用健脾益气，或补中益气，或健脾化饮等方，如补中益气汤、苓桂术甘汤等等常用方剂化裁均无效。温习经典，当读到“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”条文时，会心一笑，当即电话约诊。

果然，用药3剂症状就完全消失，继以苓桂术甘汤调理后很快恢复工作。

按:本例患者长期室外工作，饱受风寒，又饮食冷暖饥饱不一，寒饮停与胃脘，劳动用力时，寒饮可随外力上冲，故感觉心中悬痛，痞闷。《金匮要略方义》曰：桂枝生姜枳实汤方中重用枳实快气消痞，以桂枝通阳降逆，以生姜散寒化饮，三药相合，使气行则痞消，阳盛则饮化，气畅饮消则诸逆痞痛自愈。即本方具有通阳散寒，开结下气的功效，主治寒邪或水饮停留于胃，向上冲逆，心下痞闷，并向上牵引疼痛者。

东洞吉益评介及医案：

谓本方证，当有呕吐，“痞”下，脱落“满”字。

胃阳不振，脾失薰蒸之力，水谷入胃，脾湿困之，燥、湿、升、降之机，既不能运化输转，则发生痞逆悬痛诸证。兹用枳实消胀泻痰利尿；生姜温胃、散寒，止呕；桂枝温阳，通络降冲。合用则除痞满，下水气，利小便，平喘逆，何悬痛之有。

《成绩录》：

一妇人患吐水，水升胸间，漫漫有声，遂致吐水，每发于日晡，至初更乃已，诸医与大小柴胡汤及小半夏汤之类，无效。先生（益吉南涯）诊之，用桂枝枳实生姜汤痊愈。

又：一男于吐水数十日，羸瘦日加，其证至黄昏，每于脐旁有水声扬腾，上迫心下，满痛，吐水数升，至更初，必止，饮食如故。先生投桂枝枳实生姜汤，其夜水虽上行，然已不吐，翌夜，诸证尽退，五六日痊愈。

《千金方》：桂枝三物汤（即本方）以胶饴易枳实，治心下痞，诸逆，悬痛。

网上医案：

女，66岁，心下痞，食后感食物停留在心下，无恶心呕吐，纳差，睡眠、二便可。

舌诊：舌淡，苔白略显颗粒状

脉诊：浮、短、缓、实（没有浮紧感）

分析：桂枝汤典型脉诊为浮、缓、虚弱，此病人为浮、短、缓、实 ，思索半天，予以桂枝汤加枳实，此方亦可看做是桂枝生姜枳实汤加白芍、炙甘草、大枣

方剂：桂枝汤加枳实

桂枝9、白芍9、生姜9、炙甘草6、大枣12个、枳实9 二剂

（病人走后，分析：此方亦可看做是桂枝生姜枳实汤加白芍、炙甘草、大枣，当时就是觉得桂枝生姜枳实汤就三味药太少，但有画蛇添足之感，用桂枝生姜枳实汤即合拍，不必加减。

病人女儿反馈效果不错，病人有了饥饿感，遂给予桂枝6生姜9枳实6二剂。后电话告知痊愈。要求巩固治疗，再给桂枝6生姜9枳实6二剂）

《金匮要略》条文：心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之

桂枝生姜枳实汤病机：太阳阳明气实有寒无热，典型脉诊：浮、短、缓、实。

典型舌诊：舌淡，颗粒状白苔。（雾和露珠同为水汽，一为弥漫，一为凝结，厚朴主治弥漫性气实，其典型舌苔为腻苔，枳实主治凝结性气实，其典型舌苔为颗粒状）