东方心文献｜Heart Rhythm：Marshall静脉无水酒精消融的操作要点
对Marshall静脉/韧带致心律失常作用的认识已有20余年。最近的一项随机对照试验表明在持续性房颤常规消融术式的基础上增加Marshall静脉无水酒精消融可以明显减少房颤及房速复发（OR=0.63，0.41-0.97 95%；P=0.04）。Marshall静脉消融不仅可减少房颤术后房性心律失常的复发还可以明显提高二尖瓣峡部消融的成功率（从以往的64%提高到100%）。基于前期相关研究，法国波尔多中心针对持续房颤消融的方案提出了“MARSHALL-PLAN”策略，该方案主要包括左房顶线、三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部线以及Marshall静脉无水酒精消融。本文主要阐述该中心进行Marshall静脉无水酒精消融的相关操作要点。
Marshall静脉解剖：
Marshall静脉（VoM）是左侧前主静脉随着发育过程中逐渐闭塞的残余组织，位于心外膜，也称之为Marshall 韧带或Marshall束，存在于95%的个体中。其尾部演变为冠状窦，头部连接锁骨下和无名静脉，少数情况下未闭塞成为永存左上腔。它通常走行于左心耳和肺静脉之间，其长度大约有6~10mm。也有走行变异较大的，可以从脊部延伸到左上肺静脉顶部和左房后部，与左心耳静脉相伴而行回流至冠状窦。VoM与冠状窦的连接处存在致密的连接点，无水酒精的消融可以彻底隔断这些致密的连接点。VoM无水酒精消融过程中应注意鉴别与之同行的左心耳静脉，不然会引起左心耳隔离的致命并发症。
无水酒精消融的手术步骤：
术前影像准备：病人术前常规行左房CTA或者心脏MRI，以便更好的了解冠状窦及其分支以及VoM的走行（图1）。
进入冠状窦：首先将3.5mm的消融导管送入冠状窦内，后将可调弯长鞘推送至冠状窦内，这样有助于减少冠状窦剥离损伤风险。术中同时冠状窦内放置10极诊断记录导管。
VoM造影并可视化：将长鞘内的消融导管更换为5F左内乳动脉（IMA）导管，该导管带有Y形接口，用于造影剂的注射以及导线的放置。在送入IMA导管时应注意避免CS剥离的发生。IMA导管向后指向假定的VoM (图2A)。在缓慢的推注造影剂过程中，IMA导管轻轻上下移动（图2B）。缓慢注射造影剂很重要，因为IMA导管可能已经直接插入到VoM主干，快速注射可能会严重损伤静脉。在有些情况下RAO 20~30°比AP位更容易显示VoM。如果在不同角度多次注射造影剂后仍无法观察到VoM，可以将IMA导管换成肺动脉导管（Swan- Ganz导管，并在近端球囊闭塞的情况下进行完全CS血管造影（图2）。
二尖瓣峡部消融：VoM无水酒精消融后，通常需要辅以射频消融才能达到二尖瓣外侧峡部线双向阻滞。只有极少数情况下单纯的酒精消融后可以达到二尖瓣峡部线性阻滞。二尖瓣峡部消融径线通常为左下肺静脉前部至二尖瓣环，采用逐点消融，功率为40~45W，持续15~20s。消融过程中在左心耳处进行起搏，观察冠状窦10极电极的激动顺序变化。消融前的激动顺序为远端向近端激动，当消融过程中发现激动顺序变为近端向远端激动，考虑为二尖瓣峡部线阻滞。术中应仔细观察10极电极的电位变化，以免漏掉CS-VoM的心外膜连接。如果心内膜面二尖瓣峡部阻滞，但是10极电极上始终可以看到V形的激动顺序（图3A-3B）。这种V形的激动主要是由于心内膜是近端向远端激动而心外膜面为远端向近端激动引起的。为消除残余的CS-VoM心外膜连接，通常将消融导管伸至CS内进行消融，功率25W,流速20ml/min,消融时间30s,大头指向心内膜面进行消融。如果仍未能阻滞可以进一步冠状窦内环形消融，消除可能任何的冠状窦横向纤维。随着进一步消融，10极电极可以清楚的观察到激动顺序变为为近端向远端激动，并且周长进一步延长（图3C）。
结论：
文献来源：