1型糖尿病治案
1型糖尿病案
黄某，男，7岁4个月，体重16.5kg，身高110cm，体重指数（BMI）：13.64，住院号：305337。因“多饮、多食、多尿伴消瘦月余”于2011年9月26日入院。
患者1个月前无明显诱因出现口干多饮，多食易饥，多尿，夜尿次数增多，2-3次/夜，伴有消瘦，外院查空腹血糖12.02mmol/L，予中药治疗后，口干多饮症状有所缓解。半个月前出现乏力疲倦，近1个月来体重下降约3.5kg。9月24日复查空腹血糖14.5mmol/L。为求进一步诊治，收入我院内分泌科。
刻诊：神疲乏力，口干多饮，多食易饥，大便正常，夜尿频多，每晚2-3次。
查体：左侧颈后可触及一米粒大小淋巴结，双侧腹股沟均可触及0.5cm×1cm大小淋巴结，质中等，无压痛，左下肺呼吸音减弱；腹部稍膨隆，腹壁静脉轻度曲张，右腹部轻压痛，无反跳痛。肝脏触诊不满意，舌稍红，苔白腻，脉弦细。
生化检查：血糖（GLU）25.17mmol/L，β-羟基丁酸2.54mmol/L；尿GLU（+），酮体（KET）（++）。
辨治
中医诊断：消渴病，肺胃热盛，气阴两伤证；
西医诊断：1型糖尿病，糖尿病酮症。
西医予小剂量胰岛素持续静脉滴注控制血糖，补液消酮，静脉滴注生脉针益气养阴；
中医治以清热生津，益气养阴为主，以白虎加人参汤合生脉散加减：
麦冬15g，五味子6g，苍术10g，知母10g，山药30g，白芍8g，茯苓15g，广藿香6g，生石膏30g，柴胡8g，炙甘草6g，西洋参（另炖）10g。
3剂，日1剂，分温再服。
9月28日 二诊
患儿精神转佳，口渴缓解。诉腹胀不适，无腹痛、腹泻、呕吐，睡眠可，易饥，今日大便未行，小便量多，约3700ml，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
实验室检查：9月27日生化全套：ALT 65U/L，AST 71U/L，K 3.40mmol/L，TBA 18.4μmol/L，ALB 36.2g/L，GSP 3.17mmol/L，TP 54.1g/L。甲功三项：FT3 3.15pmol/L（稍低）；糖化血红蛋白14.4%。经补液补钾后今日复查β-羟基丁酸13mmol/L；24小时尿蛋白定量：24小时尿蛋白0.04g，微量总蛋白12mg/L；馒头餐糖耐量试验示：空腹血糖（GLU-K）12.80mmol/L，餐后血糖（GLU-B）17.75mmol/L，餐后1小时血糖（GLU-1）21.70mmol/L，餐后2小时血糖（GLU-2）23.63mmol/L，餐后3小时血糖（GLU-3）22.55mmol/L；胰岛素释放测定示：餐后胰岛素（ins-b）6.09μIU/ml，餐后1小时胰岛素（ins-1）7.52μIU/ml，餐后3小时胰岛素（ins-3）9.75μIU/ml。
患者今晨血糖低，晚餐前血糖高，予调整晚餐前胰岛素用量为7U，中效胰岛素用量为12U。
中医更健脾和胃之法，以四君子汤化裁：
麦冬10g，苍术10g，山药20g，茯苓15g，炙甘草6g，党参20g，陈皮6g，炒麦芽15g，砂仁（后下）6g。
3剂，日1剂，分温再服。
9月30日 三诊
患者腹胀，夜间汗多，多食易饥，口渴多饮缓解，睡眠可，二便正常。昨日三餐前血糖分别为3.0mmol/L、14.0mmol/L、14.9mmol/L，睡前血糖17.0mmol/L，今晨血糖3.4mmol/L。查体：左下肺呼吸音减弱，右腹部轻压痛，无反跳痛。肝脏触诊不满意，肝脾叩击痛（+）。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
实验室检查：心电图检查正常。胸片示左侧少量胸腔积液。
西医治疗：中效胰岛素减为8U。
中药守原方，加槟榔10g、厚朴10g。
2剂，日1剂，分温再服。
10月1日 四诊
患儿诉腹胀，阴囊肿胀，无明显疼痛，夜间汗多，无口干口苦，无胸闷心慌，纳眠可，二便正常。昨日三餐前血糖分别为3.4mmol/L、2.9mmol/L、11.9mmol/L，睡前血糖7.5mmol/L，今晨血糖2.6mmol/L。
查体：左下肺呼吸音稍弱。腹部稍膨隆，腹壁紧绷感，肝肋下二橫指。肝脾叩击痛（+），阴囊肿胀，阴囊壁变薄，双侧睾丸轻触痛。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
实验室检查：C肽释放测定：C-K<0.2ng/ml，C-B<0.2ng/ml，C-1 0.2ng/ml，C-2 0.4ng/ml，C-3 0.2ng/ml。
西医治疗：中效胰岛素减至4U。减少补液量。胸片示肺门阴影，考虑结核可能，予PPD试验、结核杆菌抗体检查以明确诊断。并查急肝四项、生化八项、酮体、相关抗原，行肝胆脾、双肾膀胱输尿管、阴囊睾丸彩超以资诊治。
中药拟五苓散、四逆散、葶苈大枣泻肺汤合方：
茯苓15g，猪苓15g，泽泻10g，桂枝3g，白术10g，柴胡6g，枳壳6g，白芍6g，葶苈子6g，黑枣10g，薏仁20g，黄芪20g，炙甘草3g，牛膝6g。
2剂，日1剂，分温再服。
10月3日 五诊
腹胀、阴囊水肿缓解，仍多食易饥，睡眠可，二便调，尿量约3500ml，昨日三餐前血糖分别为8.3mmol/L、13.2mmol/L、13.4mmol/L，睡前血糖为10.3mmol/L，今晨凌晨血糖2.5mmol/L，早餐前血糖2.8mmol/L。
查体：右腹部轻压痛，阴囊轻度肿胀，阴囊壁变薄，双侧睾丸轻触痛。舌淡红，苔白，脉细滑。
实验室检查：甲功三项：FT4 7.26pmol/L稍低；相关抗原CA-125 68.4U/ml偏高；肝功示：ALT 225U/L，AST 120U/L，TP 57.5g/L；生化示：GLU 7.45mmol/L；血清β-羟基丁酸0.10mmol/L。彩超示：肝脏偏大，肝实质回声稍细密增强；阴囊皮下组织水肿，较厚处约11mm；无腹水。
患者凌晨出现低血糖，停用中效胰岛素；予易善复护肝。
中药守原方，葶苈子减量：
茯苓15g，猪苓15g，泽泻10g，桂枝3g，白术10g，柴胡6g，枳壳6g，白芍6g，葶苈子3g，黑枣6g，薏苡仁20g，黄芪20g，炙甘草3g，牛膝6g。
2剂，日1剂，分温再服。
10月5日 六诊
腹胀腹痛消失，纳眠可，二便调，尿量约3240ml。
实验室检查：急查肝四项无异常；结核杆菌抗体阴性；糖尿病自身抗体三项示：GAD-Ab 66.06U/ml。昨日三餐前血糖分别为16.1mmol/L、12.6mmol/L、17.6mmol/L，睡前血糖18.1mmol/L，今晨血糖16.5mmol/L。
查体：左下肺呼吸音稍弱，腹部柔软，腹壁静脉轻度曲张，肝脏肋下二横指，阴囊无肿胀，睾丸无触痛。舌淡红，苔白，脉细滑。
中药以四君子汤合四逆散加减：
柴胡6g，赤芍6g，陈皮6g，党参15g，茯苓15g，白术10g，鸡内金10g，炙甘草3g，郁金6g，炒麦芽10g，当归6g，枳壳6g，牡蛎（先煎）15g。
5剂，日1剂，分温再服。
10月10日 七诊
患儿诸症消失，二便正常，今日尿量约1630ml。
实验室检查：肝功能示：ALT 145U/L，AST 71U/L；感染八项示：ani-HBs 20.65mIU/ml；自免六项示：C4 40.131g/L；自身免疫性肝病六联检阴性；抗ENA抗体阴性；皮质醇及促肾上腺皮质激素正常；复查胸片未见明显异常。
中药守原方4剂，日1剂，分温再服。
10月14日 八诊
患儿右上颚掉落1个尖牙，牙龈明显疼痛稍肿，余无异常。昨日餐前血糖分别为8.9mmol/L、4.5mmol/L、4.9mmol/L，睡前血糖13.9mmol/L，早餐前7.7mmol/L；血清铜蓝蛋白0.251g/L。
查体：双肺听诊正常，肝区叩击痛（-），阴囊无肿胀，睾丸无触痛。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
中药以四君子汤加减：
赤芍6g，党参15g，生石膏20g，白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，陈皮6g，麦冬10g，麦芽10g，鸡内金10g，柴胡6g。
3剂，日1剂，分温再服。
10月15日 九诊
患者静脉滴注完古拉定（注射用还原型谷胱甘肽钠），接着滴注生脉针时出现寒战，发热，汗多，当时测体温39.7℃，急查血分析：WBC 3.79×10 9/L、NEU% 78.6%；生化八项：K 3.4mmol/L。考虑输液反应，予肌内注射异丙嗪，症状缓解不明显，给予静脉滴注复方氯化钠补液补钾：予口服布洛芬降温；
中医以和解少阳为法，予小柴胡汤加桂枝、生地。夜间渐渐退热，次晨未发热，面白神疲，汗出减少，右上颚掉落1个侧切牙，右上颚仍疼痛。至11:30时患者静脉滴注完古拉定又出现寒战，发热，测体温38.7℃，继服小柴胡汤加味，日2剂。
10月16日 十诊
患儿无寒热，纳眠可，牙龈稍疼痛，舌红，苔薄白，脉数。
予竹叶石膏汤加六君子汤加减：
淡竹叶3g，石膏15g，党参15g，炙甘草3g，怀山药10g，麦冬10g，法夏6g，茯苓10g，白术10g，炒麦芽15g，鸡内金10g。3剂，日1剂，分温再服。
10月20日 十一诊
患儿牙龈疼痛缓解，稍肿，色变淡，舌淡红苔薄白，脉细。
前方去淡竹叶，石膏量改为10g，服用1剂。
10月21日 十二诊
患者诸症均消失，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细。复测体重19kg。理化指标均正常。
前方去石膏、法夏，加陈皮，共7剂，带药出院。
按
本案特点：
①低龄发病，病症复杂，病情变化快患儿体质差，除1型糖尿病外，继发酮症酸中毒，合并胸水、肺部感染、肝大、肝功能损害、阴囊水肿、低钾、甲状腺功能减退、白细胞计数低、白蛋白低，治疗期间出现2次发热。病情复杂多变，由于检查为逐步展开，“越住院，病越多”，家长极度焦虑紧张。
②家属拒绝西药，强烈要求中药治疗。患儿7岁，1个月前发现糖尿病，家长拒绝西药，寻中药治疗月余，症状有改善，但血糖仍高，并出现酮症酸中毒，仍坚决拒绝胰岛素治疗。经再三劝说，方同意入院短期使用，并要求多用中药，对我们发挥中医药优势给予了有力的支持。
③坚持中医整体辨治，诸症悉平。尽管西医检查、理化结果显示多器官受损，但中医从整体、宏观辨证，始终抓住病机、病位，坚守六经辨证思维，固本祛邪。从中医言，病在三阳，反映邪实而正尚能与邪抗争，预后良好。固护脾胃，守住中焦，融开表、渗下、和解、清泻于一体，邪有出路则病解而正安。体现了中医整体观、动态观、个性化治疗优势，多病同治，一方而顾全局，一方而愈多病。[李赛美.1型糖尿病及其合并症1则辨治心得[J].中医药通报,2013,2(2):51-53.]
【责 编】李奕诗 袁颢瑜
【审 核】李赛美