“经方”配“时方”运用经验（四）
桂枝茯苓丸配经验方三则治疗子宫肌瘤卵巢囊肿
子宫肌瘤多发于已婚妇女，特别是中年妇女。西医认为与内分泌紊乱有关，尤其是体内雌激素水平过高或长期使用雌激素容易导致。肌瘤的存在，有的影响到月经，使得月经或提前，或推后，或痛经，或出现崩漏，月经中往往有血块。有的患者没有任何反应，只是在做常规妇科检查时才发现。当肌瘤较小，约一立方厘米左右时，西医不主张用药和手术，因为激素类药物副作用大，手术后也容易复发。快到绝经期时，西医也不主张手术，认为随着体内雌激素的减少，肌瘤会逐渐萎缩。但根据我的临床所见，较大的子宫肌瘤，即使是绝经多年以后，也难以自动萎缩。
卵巢囊肿的机理比较复杂，如：卵胞不排卵，卵胞内有液体潴留；黄体持续存在，导致黄体囊肿；多囊卵巢综合征，致使双侧卵巢增大，皮层增厚；子宫内膜异位出现在卵巢中等。较小的卵巢囊肿多数无自觉症状，生长缓慢；增大以后，下腹部可出现包块，时发疼痛；巨大的囊肿则可能导致蒂扭转，当感染、破裂、出现急腹症时，必须进行手术治疗。卵巢囊肿患者，多数经常出现带下增多，色黄汁浓稠，尿频尿急，月经量多或量少，婚后多年不孕。
子宫肌瘤、卵巢囊肿虽然从西医的病理上分析有很大的区别，但都属于中医“癥瘕”的范围，从病机来看，颇多类似之处，都属于痰瘀交阻。子宫肌瘤偏重于瘀，卵巢囊肿偏重于痰，从我的临床所见，肌瘤与囊肿伴生者不在少数，均可用桂枝茯苓丸加减治疗。原方为：
桂枝5克 茯苓15克 丹皮10克 桃仁10克 芍药10克
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》“妇人孕娠病”篇，原文为：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时胎也。下血者，后断三月血不（左血右不，字盘上没有）也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸。”“上五味，末之，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。”方中以桂枝温通血脉，茯苓健脾利湿，丹皮、桃仁、芍药活血化瘀，清解瘀热。
桂枝茯苓丸目前有成药，很多西医妇科医生在手术之外，常照说明书开给患子宫肌瘤的妇女服用。从我的临床经验来看，桂枝茯苓丸确实能够治疗妇女的癥瘕病，但力量较小，对此应当有所认识。从以上原文的叙述来看，这是创方者在一种特殊的情况下来处理癥瘕的，即：患者素有癥瘕病，将近三个月未来月经，而出现漏下不止，肚脐上跳动，医者判断这种情况不属于妊娠胎漏，而是癥瘕引起的出血，故“当下其癥”。无论是否怀孕，因为正值出血，用药必须慎之又慎，所以这首以“攻下”为法的方剂，活血化瘀的四味药物，无一不稳妥平和，制成蜜丸后，又采用小剂量、递增的方法，唯恐加重出血。这体现了张仲景辨证论治的高超水平，但也由此可知，本方理应属于活血化瘀的轻剂，对于较大、较为严重的子宫肌瘤，本方的作用有限。对于1cm左右的子宫小肌瘤，尚可用本方治疗，并且要坚持服较长的时间才能有效，较大的子宫肌瘤和卵巢囊肿，必须在本方的基础上适当加减，才可消除。
加减法： 1、子宫肌瘤加血竭末3克（冲服）、干漆5克、没药10克、五灵脂10克、穿山甲5克、桃仁10克、制大黄10克；2、卵巢囊肿加三棱10克、莪术15克、海藻10克、甘草10克、炮甲5克、皂角刺10克、牵牛子10克；3、有明显的热象，加金银花30克、蒲公英30克、马鞭草30克、败酱草30克、白花蛇舌草30克等；4、局部包块较大，加黄药子10克、山慈菇10克、土贝母10克、蚤休10克、刘寄奴12克、天葵子10克、石见穿15克等；5、附件有包块，按之有囊性感，常伴有少腹胀痛或冷痛，桂枝茯苓丸可合己椒苈黄丸，即原方加防己10克、椒目10克、大黄5～10克、葶苈子10克。
子宫肌瘤的加减法，出自妇科名家何子淮先生治疗子宫肌瘤自创的经验方“血竭化癥汤”，原方的注解说：“取干漆破血散瘀，治日久凝结之瘀血，消经年坚结之积滞；制大黄破积行瘀，攻下瘀血，治女子经闭，瘀血癥瘕；桃仁质重性降，祛局部瘀血；另加没药散血消肿；五灵脂行血中气滞；穿山甲散血通络。而以血竭为君者，其功虽'补血不及当归、地黄，破血不及桃仁、红花，止血不及蒲黄、三七’，然一药而功兼补血、破血、止血之用，能攻补兼施，散瘀生新，活血定痛，与较多的攻积散瘀之品同用则较稳妥，且无后顾之忧。”作者给该方定位为：“主治败瘀聚结的包块型癥瘕和郁滞气蓄的囊胞型癥瘕，属实证者。”
卵巢囊肿的加减法，出自本人的经验方，这七味药组成四个“药对”。 第一个药对是三棱对莪术。莪术理气，三棱活血，擅长通过理气活血消除肿块。很多医生以为这两味药是峻烈的开破之品，经过张锡纯先生《医学衷中参西录》有关三棱、莪术的专论，这个误解得以澄清。我在辨证治疗慢性胃炎和闭经时，莪术常用到每剂药30克，没有见到任何副作用。第二个药对是海藻对甘草。据《神农本草经》的记载：海藻“主瘿瘤结气”、“癥瘕坚气”，现代药理又证实能使卵巢增厚之包膜软解，有促使病态组织崩溃和溶解的作用。然而海藻的药效较低，配之以相反的甘草，则相互激荡而药效大增。沈仲理先生说：“近年大量医学文献证明，海藻、甘草同用对一些病理性肿块，确能增强其消散软坚作用，其机制值得今后进一步研究。”第三个药对是穿山甲对皂角刺。这是外科名方“仙方活命饮”中的一对主要药物，用以消肿溃坚，排脓解毒。第四个药对是皂角刺对牵牛子，又构成另外一对药。邵亨元先生说：“附件囊肿虽非痈肿，确酷似痈肿；虽非水潴，而其内容物酷似水潴。故方中用皂角刺、黑丑二味药相辅，既化瘀托毒以消痈，又逐水消潴以除肿，疗效显著。”这一看法，对于理解卵巢囊肿的中医病理机制和治疗法则，很有启示。
附件包块的加减法，出自刘云鹏先生的治疗经验，他认为：“桂枝茯苓丸为活血化瘀、缓消癥块之剂，主治寒湿凝阻、瘀血与水阻滞经脉而形成的癥块；己椒苈黄丸为攻坚决壅、分消水饮之剂，主治水走肠间的腹满。桂枝茯苓丸长于活血化瘀，己椒苈黄丸长于攻坚逐水，两方合用，共奏活血祛瘀、逐水化癥之效，适用于血与水结成的附件炎性包块。”
验案举隅：慢性盆腔炎，子宫肌瘤，卵巢囊肿
吴某，女，38岁，长沙市人，2006年5月20日初诊。
患者今年3月份因为宫外孕作手术，，5月8日来月经，疼痛，有小血块，至今已经12天，仍然淋漓未净，小腹两侧隐痛，既往检查，有子宫肌瘤，大约1.8×1.6cm，卵巢囊肿，大约4.9×4.4cm平素月经量多，时间长，常迁延十余天，白带多，色偏黄，舌暗红，苔薄黄，脉细数，处方：
小蓟15克 侧柏叶15克 荆芥炭10克 蒲黄15克 地榆25克 扁蓄10克 瞿麦10克 椿根皮15克 白花蛇舌草30克 败酱草30克 蒲公英30克 皂角刺10克 穿山甲5克 七剂
5月27日二诊：服上方后，月经干净，白带多，颜色偏黄，有腥味，小腹两侧隐痛，舌红，苔黄腻，拟用当归芍药散加减，处方：
当归15克 白芍15克 川芎10克 白术15克 茯苓10克 地榆15克 泽泻10克 皂角刺10克 穿山甲5克 刘寄奴15克 败酱草15克 土贝母10克 七剂
6月3日三诊：服上方后，腹痛消失、白带减少，按照以往规律，月经五天后将来，处方：
生地榆15克 蒲黄10克 丹皮10克 扁蓄10克 瞿麦10克 黄柏15克 虎杖15克 茜草30克 黄芪30克 当归10克 三七10克 桑叶15克 七剂，月经来时也服。
6月8日四诊：月经刚过，以前每次月经均须十多天，头几天难下，夹有血块，后几天淋漓不尽，此次仅四天即干净，亦无其他不适，拟用桂枝茯苓丸加减，缓消子宫肌瘤及盆腔积液，处方：
桂枝15克 茯苓30克 丹皮30克 桃仁30克 赤芍30克 三七30克 琥珀20克 血竭30克 三菱30克 莪术30克 穿山甲30克 皂角刺20克 土贝母30克 山慈菇20克 土鳖30克 大黄炭30克 蒲黄炭30克 乌梅炭30克
用海藻、甘草、败酱草、夏枯草各250克，煎半小时，取浓汁，加陈醋500克，拌炒到以上药物中，收干，研末，为蜜丸，每日二次，每次10克，饭后开水送服。
上方服用一个半月后，经B超检查，子宫肌瘤、盆腔积液均已消失，服药期间，来过一次月经，也较正常，疾病告愈。
治疗心得：本案慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿三者均有，一诊所见，则是月经淋漓不尽，此症中医称之为漏症，内分泌失调与炎症均可导致，从患者的既往史及月经周期始终正常来看，当与炎症有关，伴随有炎症的子宫出血，如果强力止血，往往止不住，即使止后，又可能出血，须配合消炎，故一诊用小蓟饮子合八正散加减，凉血止血之中，兼以清热解毒。二诊见腹中隐痛，白带多，慢性盆腔炎的症状突出，故用当归芍药散加减，和血止痛，解毒散结。三诊正逢月经之前，以凉血活血、解毒通淋为法，并合用当归补血汤，预防再次出现崩漏。四诊在调经止血有效的基础上，着眼于消除子宫肌瘤与盆腔积液，用桂枝茯苓丸加减。