指南·共识｜成人食管异物急诊处置专家共识（2020）
由于食管位于后纵隔，邻近主动脉、气管、心脏等多个重要的组织结构，若对异物处理不及时或处理方式不当，可能会造成严重并发症，甚至危及患者的生命。为此，依据我国近期发表的食管异物诊治的研究，并参考国际相关指南，由浙江省医学会创伤医学分会牵头，联合急诊科、消化科、耳鼻喉科、心胸外科、胃肠外科、影像科、麻醉科、重症医学科等多学科专家共同制定本共识。
食管异物是指在食管内因难以排出而滞留的各类物体，是临床中常见的一种急症。在中国人群中，异物滞留在食管内的比例能达到上消化道异物的85%左右。目前，国际和国内的指南或专家共识通常针对吞入消化道异物的诊治方法，如美国胃肠内镜学会（ASGE）发布的吞入异物的处理指南、欧洲胃肠内镜学会（ESGE）发布的成人上消化道异物移除的临床指南、美国伦琴射线学会刊登的吞入异物的影像学指南、中华医学会消化内镜学分会发布的上消化道异物内镜处理专家共识等，世界急诊外科学大会在2019年发布了食管损伤的急救指南，而国内针对食管异物急救诊治的共识和指南尚不完善。
由于食管位于后纵隔，邻近主动脉、气管、心脏等多个重要的组织结构, 若对异物处理不及时或处理方式不当，可能会造成严重并发症，甚至危及患者的生命。为此，依据我国近期发表的食管异物诊治的研究，并参考国际相关指南,由浙江省医学会创伤医学分会牵头，联合急诊科、消化科、耳鼻喉科、心胸外科、胃肠外科、影像科、麻醉科、重症医学科等多学科专家共同制定本共识。本专家共识拟解决的问题：
(1)食管异物首选的影像学检查手段和造影剂的选择；
(2)食管异物中胃镜和食管镜的选择和操作时机；
(3)血管内支架置入的选择时机。
1、流行病学特征
在美国每年食管异物的发生人数超过100000例。我国尚无确切的统计数据，根据国内外文献数据库的不完全统计，我国学者近5年累计报道的成人食管异物发生人数超过20000。超过60%的成人食管异物滞留于食管上段（颈部），25%左右的异物滞留在食管中段（胸部），不到10%的异物滞留在食管下段。在异物类型上，不同于儿童中常见的电池、硬币、玩具、别针等，我国成人食管异物多为动物骨骼（家禽骨、鱼刺等）、坚果核、义齿等，多发生在50岁以上人群中，其他异物如药物、刀片等可见于精神异常者、罪犯等。
2、危险因素
（1） 食管异物嵌顿的危险因素
对于无基础疾病的人群，食管的三个生理性狭窄为异物嵌顿的高发位置，分别为食管起始处（距中切牙约15 cm处）、食管与左主支气管交点处（距中切牙约25 cm 处）、食管穿过膈的食管裂孔处（距中切牙约40 cm 处）。若存在食管基础性疾病，如胃食管反流病、食管狭窄、食管裂孔疝、贲门失迟缓症、嗜酸性食管炎、食管癌或各类食管手术后,将使得食物难以顺利吞咽,增加了食管异物的发生风险。
成人的食管异物患者大多无明显基础疾病，主要为进食中误吞所致，某些可能是由于精神疾病、智力障碍、酗酒或牙齿缺损状态所致。异物的尖锐程度和长度都会影响嵌顿的风险：锐利的异物较圆钝的异物更容易嵌顿在食管内；异物过长或过短都不易发生嵌顿，而长度与食管直径相近的异物发生的嵌顿的风险要比前两者高，嵌顿异物的平均长度约为22~26 mm。
（2） 食管异物致并发症的危险因素
常见并发症有食管黏膜糜烂、出血、穿孔,严重并发症主要为继发于穿孔的颈部脓肿、纵隔脓肿(炎)、食管主动脉瘘或假性动脉瘤相关的致命性大出血、食管气管瘘相关的呼吸障碍、甚至心包积液等。这些并发症除了与食管及其邻近器官或组织的解剖结构有关外,还与异物的类型、大小、形状、硬度、尖锐程度以及滞留时间等相关。
动物骨骼、金属等硬质尖锐异物较肉糜等软质圆钝异物发生并发症的概率更高。因误吞导致的食管穿孔，90%以上的异物为尖锐异物。当尖锐异物的形状为线形或梭形等两头尖锐时，异物对食管壁的压强最大，最易发生穿孔等并发症。异物滞留时间超过24 h 的患者，其并发症的发生率明显高于异物滞留时间在24 h 内的患者。
1、病史及临床表现
在成人患者中，异物吞食史是绝大多数患者就诊的主要原因。对于生命体征尚稳定且有明确异物吞食史的患者, 临床医生应详细询问病史，了解异物大小、类型、形状、误吞时间（诊治流程如图1）。
（+）表示发现阳性特征 ；（-）表示未发现阳性特征
图 1 食管异物推荐多学科急诊诊治流程
对精神异常或者无明确异物吞食史的患者，尤其是以各项不典型症状前来就诊，但至急诊室时生命体征尚稳定的患者，需更关注患者的临床表现及辅助检查，追问过往进食史,综合推断食管异物的可能（诊治流程如图2）。
（+）表示发现阳性特征 ；（-）表示未发现阳性特征
图 2 不典型症状 / 无异物吞食史患者诊治流程
若患者进入急诊室时生命体征已不稳定，需考虑患者存在异物并发出血、严重感染致休克可能,此时无论病史是否明确，均需启动生命支持，及时开通静脉通路，稳定生命体征，完善床旁检查，同时启动多学科诊疗流程（multi-disciplinary team, MDT），诊治流程如图3。
（+）表示发现阳性特征 ；（-）表示未发现阳性特征
图 3 生命体征不稳定患者诊治流程
通常，食管异物的临床表现大多为异物阻塞感、吞咽困难、疼痛，可有恶心、呕吐等胃肠道反应。疼痛的位置与异物嵌顿的位置通常一致，异物越接近食管上口，疼痛的位置也越靠近颈部。若患者存在发热，则提示并发感染；呕血或呕吐物带有血块，除提示黏膜存在损伤外，还需警惕大血管破损。
2、辅助检查
（1） 喉镜
根据患者吞入异物病史及临床表现，先行口腔及喉镜检查，观察口内及咽部是否有异物，若发现异物位于食管入口上方，可尝试直接取出异物。
（2）影像学检查
若病史与临床表现高度提示异物嵌顿于食管的可能，则需行影像学检查。临床上用于诊断食管异物的影像学检查主要为X线平片和CT扫描，后者对判断食管异物的嵌顿位置、异物形状、大小等更为准确、有效。对于内镜或手术都未发现的异物或异物造成的穿孔,进行CT随访或许能够发现异常。食管穿孔的CT扫描表现包括：食管壁水肿和增厚、食管周积液伴或不伴气泡、纵隔增宽，以及腹膜腔、腹膜后或小网膜囊的积气和积液。
近年来, 有学者提出多排螺旋CT（multi-detector CT, MDCT）检查能清楚地显示嵌顿于胸部的尖锐食管异物，能够更好地辅助诊治合并有并发症的患者。也有推荐双源CT（dual- source CT, DSCT）作为更高阶的食管异物辅助影像学诊断手段。基层医院过去常用口服钡剂、吞入钡棉来提高能透X线的异物检出率，但硫酸钡覆盖在异物上，容易掩盖异物本身的形状。除此以外，若存在潜在的穿孔，硫酸钡可经穿孔部位流入食管周围组织如颈部软组织、纵隔等，因其不易被清除，可能会对后续的感染控制造成不良影响。
2011年ASGE发布的食管异物诊治指南和2019年发布在世界急诊外科学杂志上的紧急食管异物处理指南中均指出，对于食管异物的患者，不推荐使用对比造影剂作为首选诊断方式，而对于食管完全梗阻或不能吞咽的患者，不推荐使用钡剂、泛影葡胺等造影剂进行异物的诊断，因其不仅会影响后续内镜操作视野，甚至有误吸风险。仅在某些必要的情况下，可尝试口服非离子型造影剂。
推荐意见 1：推荐使用 CT 扫描作为食管异物的首选影像学检查手段。因其不仅能发现异物,还能通过图像推断异物在食管内的位置、异物本身的形状、大小等，有助于更好地选择治疗手段。
推荐意见 2：不建议使用口服对比造影剂作为首选诊断方式，因其可能掩盖异物的形状、尖锐度,且影响后续内镜下的视野，更存在较高的误吸风险。
（3）胃镜
若喉镜或影像学未能发现异物，而症状持续存在，需考虑射线下透光的食管异物可能,如木屑、沙子、树叶等，此时可考虑行胃镜检查，进一步明确异物是否嵌顿，且胃镜下发现异物后可进一步评估是否能直接移除异物，是明确诊断和移除异物的首要措施。近年来，对于穿入食管壁中，在普通胃镜下难以察觉、定位的异物，还可用超声辅助胃镜进行定位诊断和标记，以便于后续手术治疗。
推荐意见 3：胃镜兼具诊治双重作用，当CT检查未发现异物,而患者症状持续存在时，可行胃镜进一步明确诊断。
推荐意见 4 ：若患者为孕妇等特殊人群，当怀疑高风险的食管异物嵌顿时，可在铅裙保护下尽早进行 CT 检查，以及时明确异物大小和位置。在不具备 CT 技术条件的基层医院,当异物嵌顿时间小于24 h且临床评估风险较小的情况，可直接选择胃镜明确诊断。
（4）实验室检查
通常情况下，食管异物为急症，血常规能够提示是否存在出血、感染等情况，凝血功能、肝肾功能有助于评估内镜、手术等操作风险。在食管异物嵌顿时间较长的情况下，感染风险增加，此时更需重视实验室检查结果。
推荐意见 5：对于食管异物患者，尤其是异物滞留时间长或生命体征不稳定者，需尽早行实验室检查，评估患者出血、感染可能，及后续内镜或手术操作风险。
由于食管解剖位置特殊，靠近周围的多个重要脏器，因此当食管发生异物滞留时，往往需要多学科共同诊治。进入急诊室的患者，首诊的急诊医生需负责迅速完成问诊，初步判断病情严重程度，稳定患者生命体征，进行口咽部检查以排除口咽部异物嵌顿可能,如口咽部未探查到异物，但高度怀疑食管异物需行影像学检查时，应与放射科医生共同判断异物的类型、大小和位置,根据异物嵌顿的情况，联合耳鼻喉科、消化内科、心胸外科、血管外科、甚至呼吸科、麻醉科等多学科成立MDT团队诊疗小组，共同拟定合适的治疗方案。内镜和手术治疗对消除食管异物症状的成功率远高于单纯药物治疗，选择尽早解除异物嵌顿的最佳手段至关重要。
1、内镜治疗
内镜兼具诊断和治疗作用，我国由于食管异物的类型以硬质骨性异物或果核类异物较为多见，因此较西方国家的内镜处理比例更高。研究显示，无法自行通过食管的异物，其滞留时间越长，尤其是超过24 h 后，并发症发生的概率越高，尽早移除异物有助于改善患者预后。
因此，对于食管中滞留的任何异物都应在滞留24 h内尽快取出。若异物导致了食管完全性梗阻，更需采取医疗措施紧急移除异物，及早解除食管梗阻。与外科手术相比，通过内镜取出食管异物的创伤小、费用低、医源性并发症少、患者的住院时间也相对较短,因此可作为首选治疗措施。
（1）软质胃镜
软质胃镜操作灵活，可以在患者清醒状态下操作，相较于硬质食管镜和外科手术，其相关的医源性并发症发生率低,是临床首选的一线治疗方案，临床上约有65%的患者采用软质胃镜移除食管异物，比例远高于硬质食管镜（16.8%）和外科手术（3.4%）。气道保护对于所有进行内镜下异物取出的患者都很重要。需实施口咽抽吸以避免误吸入肺。食管上段嵌塞的患者可能需要气管插管来保护气道。在某些危险因素如吸毒、耐受力差的高龄患者等情形下，为减少操作风险，建议先对患者麻醉后再行胃镜治疗。
对于穿孔风险低、滞留时间短、异物体积小、形状圆钝、嵌顿位置距离食管上口较远的异物，采用软质胃镜取出异物的成功率高、并发症少。在单通道胃镜难以取出复杂异物的疑难病例中，双钳胃镜凭借其更粗的管径，可有效扩展食管、增大视野，头部的双钳可以快速地调整异物位置和方向，并且灵活、方便，在实际工作中已被广泛使用。
（2）硬质食管镜
研究结果显示，食管镜与胃镜拥有同样的安全性，移除异物成功率更高。与胃镜不同的是，硬质食管镜需在麻醉的情况下使用，术后并发症的发生率较软质胃镜高，在传统食管异物治疗中属于二线治疗。过去常在胃镜移除失败后再尝试硬质食管镜操作，但这样会导致患者承受多次内镜操作的痛苦，增加医源性的穿孔风险。
因此，若能结合辅助检查的结果，对胃镜下移除成功率较低的食管异物，嵌顿位置靠近食管上口的异物，尤其是枣核这类硬质且易损伤食管壁的异物，直接选择硬质食管镜作为治疗方法，将提高操作的一次成功率，减轻患者痛苦。近年来，有学者提出，经鼻食管镜较传统食管镜更便捷、安全，因其只需局部麻醉，甚至推荐其作为诊治食管异物的首选方案。
（3）钳取及保护器械
食管异物钳取的器械主要有活检钳、异物钳、圈套器、取石网篮等，主要根据异物大小、形状及类型选取。临床上使用最广泛的是异物钳，可用于大多数异物，尤其是扁平型异物的钳取。对于较长的异物，常可用圈套器及取石网篮取出。
对于尖锐且较长的异物，可在内镜前端加保护罩，能起到保护食管黏膜的作用。透明帽作为内镜诊疗中常用的附件之一，在食管异物的内镜治疗中也起到多种作用。在内镜前端运用透明帽后，能够使食管壁扩张，保持视野清晰，使得异物钳能在透明帽中张开进行钳取，缩短操作时间，且在取尖锐异物时，透明帽还能起到保护食管壁黏膜的作用。
推荐意见 6：确诊食管异物后，联合多学科成立诊治小组，共同进行评估，确定最佳治疗方案，在异物滞留 24 h 内尽快取出。
推荐意见 7：根据患者年龄、异物滞留持续时间、影像学检查结果等综合评估后，选择软质胃镜或硬质食管镜作为内镜治疗的选择方案，以提高内镜治疗的一次成功率。
推荐意见 8 ：如异物嵌顿于食管上段的患者、穿孔风险高的梭型尖锐异物（如枣核），可首选麻醉下行硬质食管镜治疗。
推荐意见 9 ：对于较难取出的异物，可以采取双钳内镜钳取异物；对于较为尖锐的异物，可采用透明帽、保护罩等前端保护器材，降低损伤风险。
2、 手术治疗
虽然软质胃镜和硬质食管镜能达到较高的治疗成功率, 但是仍有一些患者需要外科手术干预。一般而言，外科手术作为食管异物取出的“最后一道防线”，是内镜操作失败后的最终治疗方案。因其创伤大,术后感染风险高，只针对极少数复杂高危患者采用手术治疗。
除此以外，辅助检查高度提示食管异物穿孔累及大血管、心脏、纵隔、胸膜、气管等处的患者，或CT下提示完全穿出食管管腔的异物, 尤其是当异物为较长的尖锐线形硬质异物时，因其易于游走可致内镜下操作风险高，需在急诊科、消化内科、耳鼻喉科、心胸外科、呼吸科、麻醉科等多学科联合评估后，在无内镜绝对禁忌证下（如异物为毒品袋），先行尝试内镜治疗，若治疗失败或已出现严重并发症（全身感染、大出血等），需及时转为手术治疗。
推荐意见 10 ：对存在穿孔、形成瘘管、异物完全穿出食管腔等不宜内镜干预的高危患者，或内镜操作失败的患者，需尽快安排外科手术移除异物。
推荐意见 11：对于临床上少见的复杂情况，如异物取出风险大、基础疾病多等情况,建议联合急诊科、消化科、耳鼻喉科、心胸外科、呼吸科、麻醉科等多学科共同诊治。
3、 其他治疗。
（1）动脉覆膜支架置入
治疗若CT高度怀疑食管异物穿孔入大血管，则可于大血管内植入覆膜支架进行血管修补后，再行异物移除操作，有利于预防异物穿孔相关大出血。
（2）气管镜
若食管中嵌顿的异物穿孔入气管，而消化内镜难以取出时，可尝试用气管镜移除异物。若已形成气管食管瘘时，仍考虑外科手术较为安全。
（3）抗感染治疗
食管异物若损伤食管黏膜，造成出血、溃疡、穿孔等，可使周围组织发生水肿或感染，若并发肺部感染、纵隔感染或脓肿等，将会威胁患者生命安全。因此针对实验室检查或影像学检查，高度提示并发感染的患者，需及时给予足量、有效的抗生素进行抗感染治疗，同时行有效引流。
（4）支持治疗
对于入院时已休克的患者,需及时开通静脉通路，止血、扩容等对症支持治疗，并监测生命体征。对于老年患者或患有严重基础疾病的危重患者，需及时进行气道保护，加强心电监护，以防吸入性肺炎及急性心血管事件所引起的致命危险。
推荐意见 12：对于高度怀疑尖锐异物穿破大血管的患者，需考虑置入血管覆膜支架，以防止内镜操作中及异物取出后出现大出血的风险。
食管异物作为常见的急症之一，在成人中发生率并不低，尤其是老年人。由于我国特殊的饮食习惯，尖锐的骨性或果壳类异物经常会带来一些严重并发症，如穿孔、出血及感染等，异物嵌顿时间越长，并发症发生的几率越大。因此，急诊医生需迅速判断病情，予CT等影像学检查明确诊断，联合多学科成立诊疗小组，制定治疗方案，尽可能缩短异物嵌顿至移除异物的时间，提高内镜一次操作成功率，避免并发症的发生,降低手术比例，减少住院时间，改善患者预后。
参考文献：略
来源：ENT时空