「经典经方医案分享」小儿下利脓血便，白头翁汤一啜安

许家栋 谦川中医

导语：患儿下利脓血数日不愈，自服祛湿茶寸功未建，那么从经方三观出发剖析，一岁患儿下利脓血究竟是何原因所致？且看下文：

首诊医案

患者：赖某 女 1岁7个月

身高78cm，体重19斤余

主诉：大便有粘液混有血丝

刻下：无明显怕冷怕热，汗出可，刚入睡时颈项与头部出汗，无咳嗽，无鼻涕，偶喷嚏，精神可，情绪可，平素脾气大，近几日午睡入睡难，晚睡会翻来覆去，手脚放在外面，喜欢趴着睡。

嘴唇溃疡，唇上可见白色粘膜一周余，声音沙哑3日，稍有口水，无主动索水，大人予水饮不多，纳可，无呕吐嗳气，前日大便见有粘液混有血丝，自服祛湿茶两日，今日大便仍有粘液混合血丝，大便今日4次，软便成型，第二次大便粘液混有血丝，第三次大便有点粘液不见有血丝，第四次拉的量不多是糊便混合有粘液。小便淡黄。

查体：额温，手脚温，手脚心无汗，耳尖凉，屁股温，身体皮肤润，小腿皮肤润。下睑红鲜，舌紫红芒点苔薄黄。上次高烧后变瘦，面色可。

分析与处方

基础病机

表束 中风轻证 伤营

太阴伤血 里虚 水饮

阳明里热 外结

复合病机：

伤营+里虚淡饮+火证

分析

表里观：

患儿大便有粘液并混有血丝，所急所苦在下焦里位，另有舌紫红、睑红鲜，晚睡时翻腾，手脚喜置于被窝外，刚入睡时盗汗等一组阳明实火实热的症候群，虽然有些许口水等水证存在，但患儿纳可，胃无不适，故而阳明火证优先于水证，是第一层病机。再来回顾表上，患儿有午睡困难，平素脾气大等表证，但没有寒热敏感，是处于有表证无表邪的层面，表上的症状是里位的不安不和引起的。综上，患儿表里合病以里为主，我们只需要治疗里位就可以了。

津液观：

患儿阳明实火实热内盛，使得津液外泄而病离，津液因此相对减少，上不能濡养咽喉，故声音沙哑，下不能濡养肠道，故而大便一日数次而夹杂粘液血丝。同时津液不利则为水，故而有口水等水证的出现。故患儿虽症状繁杂，但却有一个最核心的病机，那就是阳明的实火实热。

正邪观：

患儿以阳明的火热为主，火热消耗津血故而伤营午睡差，火热迫津外出故而刚入睡时盗汗等，是一个邪实的状态。

总结：

患儿表里合病以里为主，治里位即可；核心病机在阳明，治实火实热即可；病态实，以邪盛为主，祛邪即可。

处方思路

患儿以火证为核心病机，那么我们就要从阳明四法里面去选择法度。此案患儿以下焦里位为所急所苦，故而不用辛寒法；没有燥结在里，而是以下痢为主，故而排除咸寒法；患儿没有明显虚证，且水证被火证所涵盖，故而排除兼水兼虚兼表的酸寒法。最终选择苦寒法—苦则燥，湿去则肠厚；寒则清，热去则津存。

另外，患儿所急所苦的病因在于阳明实火实热在里，火热迫津外泄而病离，津液有一个相对减少的状态，但患儿周身皮肤润泽，津液来路正常，那么只要火热的病机得到解除，患儿就能痊愈。故而我们苦寒直折即可，方选白头翁汤，其中四味药都是火药中的水药，一方面能够解除阳明火热的核心病机，一方面又能照顾到津液不利产生的些许水证。

处方

白头翁汤

白头翁二两，黄柏三两，黄连三两，秦皮三两。

《伤寒论，辨厥阴病脉证并治第十二》

371：热利，下重者，白头翁汤主之。

373：下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

患者反馈

整理：郑茗泽

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