张熙纯来复汤
本文仍讨论张锡纯方剂在心系疾患(心脑血管病)中的应用,以强调中医中药在治疗疑难杂症中的广泛应用性和不可替代性。
“来复汤”可补益元气,回阳救逆,敛汗固脱。治寒温外感诸证,大病瘥后不能自复,寒热往来,虚汗淋漓。或但热不寒,汗出而热解,须臾又热又汗,目睛上窜,势危欲脱。或喘逆,或怔忡,或气虚不足以息,诸证若见一端,即宜急服。方为:山萸肉(去净核)60克,生龙骨(捣细)、生牡蛎(捣细)各30克,生白芍18克,野台参12克,甘草(蜜炙)6克。水煎,分2次温服,每日1剂。方中以山萸肉为主药,萸肉较参、术、耆更有救脱之功。萸肉之性不独补肝,凡人身之阴阳气血将散者皆能敛之,故救脱之药,当以萸肉为第一。生龙骨、生牡蛎敛正气不敛邪气,若煅之则其性过涩,亦必于外感有碍,故生用。白芍与甘草同用,甘苦化合味近人参,合以野台参共奏补益元气、回阳救逆固脱之功。
“来复汤”可用于充血性心力衰竭临床。充血性心力衰竭为各种心脏病发展到一定程度时,心脏虽有足量的前负荷,但心排血量仍不能维持人体需要的一种临床综合征。又称慢性心衰。主要表现为倦怠、乏力、胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸、食欲不振、恶心呕吐、舌质淡、苔薄白、脉结代或细涩等,严重者可致昏迷。此病临床分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭三种,左心衰竭主要是肺静脉回流受阻引起肺瘀血所致,以呼吸困难、咳嗽、咯痰及紫绀等症状为主要表现(心肾阳虚,气虚血瘀,致肺循环瘀血)。右心衰竭主要是体静脉回流受阻,引起脏器瘀血及缺氧所致,以尿量减少、右胁肋不适、食欲不振或伴有呕恶为主要表现(阳虚水泛,气阴两虚,致体循环瘀血)。全心衰竭是左、右心衰临床表现的综合。西医对一般充血性心力衰竭的防治主要是休息,限制钠盐的摄人,应用利尿剂、血管扩张剂及增强心肌收缩力药物和辅助循环(降低外周血管阻力)等方法。充血性心力衰竭属于中医“咳喘”、“水肿”、“心悸”等范畴,是气血不足,血液运化不畅,不能满足人体生理功能需要的一种临床综合征。其主要临床表现有肺气虚和脾胃虚的症状。故中医将其分为气虚血瘀、气阴两虚、心肾阳虚、阳虚水泛、心阳虚脱、阴阳两虚等证型。中医药在本病治疗上有很大优势,尤其是在治疗顽固性充血性心力衰竭方面疗效卓著。运用“来复汤”可以治疗心阳虚脱型充血性心力衰竭。“来复汤加味”方:山萸肉、生龙骨、生牡蛎各30克,生白芍15克,黑附子10克,野山参、炙甘草各6克。气虚血瘀加丹参、赤芍、川芎、青皮、黄芪;心气阴虚加西洋参、麦冬、五味子;心肾阳虚加肉桂;水肿明显加茯苓、泽泻、葶苈子、寄生。所加量可按百度、病况酌量(下同)。
门诊运用“来复汤”治疗充血性心力衰竭时还可按如下加味开方:温阳补肾加淫羊藿、补骨脂、桑寄生;活血通脉加丹参、川芎、赤芍;活血利水加益母草、白茅根、泽兰;强心泻肺平喘加葶苈子、大力子、紫苏子;清化热痰加芦根、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、鱼腥草、蒲公英;醒神开窍加菖蒲、郁金、天竺黄;利水消胀加五苓散、五皮饮;痰热结胸加小陷胸汤或改用陷胸汤(全瓜蒌、川黄连、法半夏、葶苈子、生大黄)。
“定心汤”可益气养血,安神定志。主治心虚怔忡。方为:龙眼肉30克,酸枣仁(炒捣)、山萸肉(去净核)各15克,柏子仁(炒捣)、生龙骨(捣细)、生牡蛎(捣细)各12克,生明乳香、生明没药各3克。水煎,每日1剂,分2次温服。心因热怔忡者,酌加生地10余克。《内经》谓“心藏神”,神既以心为舍宇,即以心中之气血为保护,有时心中气血亏损,失其保护之职,心中神明遂觉不能自主而怔忡作疾。故方中用龙眼肉以补心血,枣仁、柏仁以补心气,更用龙骨入肝以安魂,牡蛎入肺以定魄;魂魄者心神之左辅右弼也,龙骨、牡蛎与萸肉并用,大能收敛心气之耗散,并三焦之气化亦可因之团聚。特是心以行血为用,心体常有舒缩之力,心房常有起闭之机,若用药一于补敛,实恐于舒缩起闭之运动有所妨碍,故少加乳香、没药之流通气血者以调和之。其心中兼有热用生地者,因生地既能生血以补虚,尤善凉血而清热,故又宜视热之轻重而斟酌加之也。
“定心汤”可广泛用于心系疾患临床。心系疾患是一个笼统的说法,西医讲的心血管疾病包括充血性心力衰竭、心率失常、急慢性肺源性心脏病、心肌病、病毒性心肌炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病或心脏神经官能症等,皆属心系疾患。此类疾病都容易出现心悸、气短、胸闷、胸痛、失眠或周身乏力等表现,故中医统冠以“心悸”、“胸痹”、“不寐”等名称。辨证多为心之气血两虚,心神不宁。治宜益气养血,宁心安神。可以选用“定心汤”加减运用。“定心汤加减”方:龙眼肉18克,酸枣仁15克,柏子仁10克,丹参、山萸肉、生龙骨、生牡蛎各12克,生明乳香、生明没药各3克,夜寐多梦者加石菖蒲10克、远志6克;口淡无味,不喜饮水者加茯苓、白术各15克;肢冷畏寒者加制附子、干姜各6克,炙甘草4克;头晕乏力,腰酸不适者加枸杞子、鹿角霜各12克,狗脊、寄生各18克,川续断24克;大便干结者加大柏子仁、酸枣仁用量。
临证中发现“定心汤”治疗心系疾患范围很广,应用本方较之归脾汤、四物汤之类,更具有优势疗效。门诊处方:红参6克(另煎),丹参20克,炙甘草、桂枝、生地、远志、石菖蒲、延胡索各10克。寸冬、白芍各12克,龙眼肉、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、柏子仁、酸枣仁各15克。临床还可根据病情兼痰、挟瘀、兼湿、兼热不同而灵活变通,并嘱患者勿劳累,调情志,慎饮食以防宿疾复发。
“安魂汤”可补心安神,化痰定惊,主治心中气血虚损,兼心下停有痰饮,致惊悸不眠。方为:龙眼肉18克,酸枣仁(炒捣)、生赭石(轧细)各12克,生龙骨(捣末)、生牡蛎(捣末)各15克,清半夏、茯苓片各9克。水煎,日1剂,分早晚2次温服。若服1~2剂后无效者,可于服汤药之外,临睡时用开水送服西药臭剥(KaliumBromatum)0.8~1.2克,借其麻痹神经之力,以收一时之效,俾汤剂易于为力也。痰饮停于心下,其人多惊悸不寐。心乃火,痰饮乃水也,火畏水刑,故惊悸不寐也。然痰饮停滞于心下者,多由思虑过度,其人心脏气血恒因思虑而有所伤损。故方中用龙眼肉以补心血,酸枣仁以敛心气,龙骨、牡蛎以安魂魄,半夏、茯苓以清痰饮,赭石以导引心阳下潜,使之归藏于阴,以成瞌睡之功也。
“安魂汤”适失眠临床。失眠是精神衰弱的主要症状,或也是焦虑、抑郁或强迫症或是内源性抑郁症的表现。现代医学认为主要是大脑皮层兴奋与抑制功能失调,并且主要是抑制功能减弱,相应地引起兴奋功能增强所导致。中医“失眠”,有入睡困难,寐而不酣,时寐时醒或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。病理机制为心胆脾肾的阴阳失调,痰热内扰引起心神不安所致。治法在泻实补虚基础上安神定志。该方适用于气血亏虚兼心下停痰饮所致的入睡不很困难,但易在梦中惊恐而醒,醒后难再入睡者。“安魂汤加减”方:龙眼肉20克,酸枣仁(炒)、生龙骨(捣碎)、生牡蛎(捣碎)各15克,茯神、清半夏各9克,远志12克。心中烦热者加知母泻热除烦;心胆气虚型加大酸枣仁、川芎以宁心安神;失眠严重者加五味子、合欢皮、柏子仁养心安神;脘闷、纳呆者加陈皮、厚朴以健脾理气化痰。
“安魂汤”治疗因气血亏虚兼心下停有痰饮导致的失眠的门诊处方:龙眼肉18克,生龙骨、生牡蛎各15克,法半夏、茯苓各9克,酸枣仁、生赭石各12克。若小儿夜睡不宁,多为饮食积滞,稍加蝉衣、钩藤等平肝镇静即可。
以上各方可举一反三,在临证或自诊中可大胆应用。
张锡纯来复汤的作用功效
【来源】《医学衷中参西录·医方治阴虚劳热方》。
【组成】萸肉去净核,二两生龙骨捣细,一两生牡蛎捣细,一两生杭芍六钱野台参四钱甘草二钱,蜜炙
【用法】水煎服。
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【作用与功效】补气固脱。
【主治适应症】寒温外感诸证,大病搓后不能自复,寒热往来,虚汗淋漓;或但热不寒,汗出面热解,须曳又热又汗,目睛上窜,势危欲脱;或喘逆,或怔忡,或气虚不足以息,诸证若见一端,即宜急服。
【方解】本证属于阳气外脱,故重用山萸肉补肝固脱,生龙牡、白芍收敛固涩,人参、甘草大补元气。
【医案精选】
1.喘脱叶某,男,16岁。患者体质素弱,得虚喘证。春病大发,卫松烘热,暴汗淋漓,声低息短,虚里动甚,口干唇燥,精神疲乏,脉浮而无力。证属肝肾两亏,阳气不固,致喘息暴汗,四肢厥冷,几将虚脱之势。山萸肉既可温补肝肾,平定喘息,又能滋阴益阳,敛汗固脱。故急用独味山萸肉60g,浓煎予服。稍顷,汗止喘定,肢厥回复。继以来复汤收功山萸肉60g,龙骨30g,牡蛎30g,生芍18g,潞党参12g,炙甘草6g。3剂而安。[王邦彦.张锡纯敛脱法的临床意义浅探.福建中医学院学报,1992,2(2):74-75]2.肺心病、心力衰竭陈某,63岁。患者得气喘病30余年,此次发病暴急,气喘抬肩,神识不清喉间痰鸣如锯,口干唇燥,舌苔紫黑,脉浮大无根。某医院诊断为肺心病,心力衰竭。辨证属肝肾两亏,而有阴耗将脱之象。急令病家速购山萸肉60g,浓煎与服,并与来复汤加味:太极参6g,山萸肉60g,龙骨30g,牡蛎30g,麦冬10g,五味子3g,白芍18g,苏子10g,炙甘草6g。次诊:是夜服药后,喘息渐平,苔黑转浅,脉亦转为沉细。继进参赭镇
气汤加味:太极参6g,代赭石15g,山萸肉15g,龙骨15g,牡蛎15g,淮山药15g,麦冬10g,五味子3g,牛蒡子10g。后并用生脉散、泻白散等以滋阴补气,化痰平喘,调治3个月,显著好转。[王邦彦.张锡纯敛脱法的临床意义浅探.福建中医学院学报,1992,2(2):74-75]。
3.脑心综合征、心功不全王某某,男,43岁,因急性出血性中风、右半身不遂,语言謇涩1天于1999年11月5日入院,有胸痹及消渴史1年,高血压史10年。查体:神清, 血压26/16kPa(195/120mmHg) , 心率100次/分,右上下肢肌力1级,右侧中枢性面舌瘫,右巴宾斯基征(+)。血糖12.60mmol/L。头颅CT示:左侧基底节脑出血。心电图示:I、avL、V5T波倒置。超声心动示:左心房、左心室增大,左室舒张功能减退。入院后病情进行性加重,出现胸闷、心前区疼痛、周身汗出如洗,舌质红无苔,脉沉弦细。查体:血18/11kPa(135/82mmHg) , 心率104次/分, 双下肺湿啰音。心电图示:Ⅰ、Ⅱ、avL、V 3~7T波倒置。考虑为脑心综合征、心功不全。中医诊断:胸痹,气阴不足、心脉痹阻。予生脉注射液及硝酸甘油等静脉点滴无效。急予山萸肉60g,煎服,其心痛汗出愈其半,遂予来复汤:山萸肉60g,生龙牡各30g,生白芍18g,党参15g,炙甘草6g,日1剂,服3剂后汗止,胸闷心痛除。[李长聪.山萸肉临床应用一得.北京中医,2000,(4):55]4.产后出血过多余曾治一妇女,分娩时出血过多,产后每晚发昏冒之证,两目上视,颜面苍白,冷汗淋漓,神志恍惚。白天则清醒如常,但觉头晕眼花,心悸气短,四肢无力,其脉细如丝,沉而无力,舌体瘦小,苔少。此属气随血脱,肝失所养,魂不守舍之证,治当益气养血,敛散固脱,潜镇安神,乃投来复汤:山萸肉60g,红参12g,生白芍18g,炙甘草10g,生龙骨30g,生牡蛎30g。1剂后,病人当晚即安然人睡,未发昏冒。次日精神转爽,面色亦略显红润。后酌减山萸肉、人参剂量,继服3剂,诸症转安。[廖云龙.临床运用张锡纯药对浅识,中医杂志,1998,39(10),635]。
5.脱证李某,年五旬,偶相值,求为诊脉,言前月有病服药已愈,近觉身体清爽,未知脉象何如?诊之,其脉尺部无根,寸部摇摇有将脱之势,因其自谓病愈,若遽悚以危语,彼必不信,姑以脉象平和答之。遂秘谓其侄曰:“令叔之脉甚危险,当服补敛之药,以防元气之暴脱。”其侄向彼述之,果不相信后二日,忽遣人迎愚,言其骤然眩晕不起,求为延医。既至,见其周身颤动,头上汗出,言语错乱,自言心怔忡不能支持,其脉上盛下虚之象较前益甚,急投以净萸肉两半,生龙骨、生牡蛎、野台参、生赭石各五钱,一剂即愈。继将萸肉改用一两,加生山药八钱,连服数剂,脉亦复常。(《医学衷中参西录》)
【临床应用】
1.强心、抗休克来复汤对大鼠离体心脏乳头肌有正性肌力作用,可以增强兔心左室功能,对动物失血性休克有明显对抗作用。[闫润红,任晋斌,王世民.来复汤“救脱”作用的现代药理研究.中药药理与临床,1997,13(5):10]2.抗心肌缺血来复汤可拮抗垂体后叶素所致的大鼠心肌缺血,增强小鼠耐缺氧能力。[阎润红,任晋斌,杨文珍,等.来复汤抗心肌缺血及耐缺氧作用的实验研究.中国中西医结合杂志,1998,(18):13-15]。
【临证提要】本方有收敛固脱之功,用于厥脱汗、喘、怔忡、气短者。张锡纯云:“救脱之药,当以萸肉为第一。”故临证之时,山萸肉常需重用。本方现代用于心阳虚脱型心衰,是治疗心脑血管、呼吸系统危重症的有效方剂。