学习经方的体会——柴胡剂随诊应用治疗间断性反复发热（肝脓肿）一例讨论与分析
王宪武:
彭xx，男，50岁，河北承德人。
主要症状：无规律，间断性发热3天；乏力；胁下不适，以右侧为重；口中和；无头晕目眩；怕热；纳差，体重下降，大便量少，微溏；腹软，无压痛；叩鼓音，右季肋区叩轻微痛；舌质淡，胎白，微腻，脉弦滑。
平素常饮酒。
既往高血压，糖尿病病史。
2020年1月20在当地医院诊断为“肝脓肿？”用头孢曲松等治疗无效，求会诊。
辨证：1、------（阳证或阴证）？
2、-------病？
方药：------？
五剂，水煎服。
药服尽，白天发热已，每到晚上21：00左右即发热，T39℃，大便溏，余证未改变。
辨证：---------？
方药：---------？
七剂，水煎服。
药尽病愈。
@ 所有人
大家好！
请大家讨论这个医案，勇跃发言，明天公布答案。
东海药品快递:
阳证。少阳证。小柴胡汤。
王敏波中医全科主治医：
阳证，少阳病，小柴胡汤；厥阴病，柴胡桂枝干姜汤。
时光：
少阳兼太阴吧？！微溏不是?
黄贤华（中医）：
我觉得少阳证一直都有，但不是单纯的少阳，少阳太阴合病。
苏绍华：
整体偏阴证。厥阴病兼水饮盛（虽发热，但无恶寒，排除表证；虽发热，口中和，也即无口干口渴，排除里阳证;胁下痛，病位在半表半里；脉弦，病位在半表半里；脉滑主痰湿，非主热；大便微溏，量少不畅，舌淡苔白微腻，皆主水饮偏盛）柴桂姜合当归芍药散加减。
二诊：太阳少阳合病；柴胡桂枝汤出入进剂（疾病邪气由阴转阳，向愈之机）。
豆子：
一诊，少阳证，小柴胡汤。二诊，看不出来。
郭氏针推：
阴证。
郎中：
一诊少阳太阴合证，二诊没看出来，像老师学习。
黄贤华：
分析了半天，总觉得不得法。一诊，少阳太阴合病。少阳枢机不利，湿浊内停。柴胡桂枝干姜汤。二诊小柴胡汤。
封锐:
一诊，少阳太阴合病，方用小柴胡五苓散合方。二诊，暮即发热，说明阳气还是不足，定时发热一般不在乎桂枝汤证和承气汤证，患者腹诊无里实，应该为桂枝汤类方证，但是没有明显的表证反应，又有便溏，说明有太阴水湿，考虑用柴胡桂枝干姜汤加减.
丹丹：
胁痛纳差便溏符合少阳太阴证，茵陈五苓散不知咋样？
便溏色黄或臭味重不这没主诉，有些便溏不一定是都是寒。
封锐：
这个人舌质淡，便溏而少，提示消化不良，应该属太阴。他口中和，而且没有下利腹痛，自利不渴者属太阴。
各抒己见嘛，都得和王老师学习，我说的也不一定对。
王宪武：
彭xx，男，50岁，河北承德人。
主要症状：无规律，间断性发热3天；乏力；胁下不适，以右侧为重；口中和；无头晕目眩；怕热；纳差，体重下降，大便量少，微溏；腹软，无压痛；叩鼓音，右季肋区叩轻微痛；舌质淡，胎白，微腻，脉弦滑。
平素常饮酒。
既往高血压，糖尿病病史。
2020年1月20在当地医院诊断为“肝脓肿？”用头孢曲松等治疗无效，求会诊。
辨证：1、阳证。
2、少阳阳明太阴合病。
方药：柴苓汤加石膏。
柴胡25黄芩15姜半夏30人参15炙甘草10桂枝10茯苓10猪苓10泽泻18苍术10生石膏50生姜6片大枣（切开）10个
五剂，水煎服。
复诊：
药服尽，白天发热已，每到晚上21：00左右即发热，T39℃，大便溏，余证未改变。
辨证：阳明热未除尽；晚上发热，阳气不足，病始入厥阴。
方药：柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡25黄芩15桂枝15干姜15天花粉15姜半夏30党参15生薏苡仁60败酱草30生石膏50苍术15炙甘草6
七剂，水煎服。
药尽病愈。
黄贤华:
@初学问枢一王宪武18810486387 王老师，首诊阳明是哪里来的？是怕热吗?
王宪武:
间断发热，胁下不适，叩诊更证明为少阳病。
怕热，平素饮酒，病在阳明。
纳差，体重下降，便溏，病在太阴。
根据舌象，脉象，综合分析，首诊为少阳阳明太阴合病。
黄贤华:
还有，不知道为何用五苓散散？我记得它的方证是渴，小便不利。表善有邪热，里有水饮。
懂了。我当时还想，饮酒史应该是一个重要的信息。
封锐：
阳明病，身热，而且石膏这个药，是一个既病防变的药，因为舌苔已经白了，烧了3天了，如果没有石膏截断热势，病就要阳明里实方面传变了。
王宪武：
化饮。饮去热无以附。
复诊，白日无热，晚上发热，热未除尽，同时阳气不足。大便仍溏，病在太阴。呈现寒热错杂之象，病势渐入厥阴。所以用柴胡桂枝干姜汤加味。
封锐：
典型的五苓散虽然是口渴而小便不利，但是临床上不一定非要那么典型才用，有停饮，属阳性证，不是阴性证，都可以拿来用。
黄贤华:
像这个病人，少阳阳明太阴合病，阳居多，所以是阳证.
封锐：
这次的主证是发热，怕热，没有明显的机能沉衰的表现，所以以阳性证为主。
除了大便溏，纳差，没有其他明显虚衰的情况。
王宪武：
当见到口渴而小便不利的典型症状，病已很重了，辨方证时见病势已现，必先利之，若病已成，治之已晚。
封锐：
在医院里阴性证的病人，往往人精神倦怠，少神，纳差更厉害，甚至恶心呕吐，一般不会出现这么高的热。
这个人年轻，脉弦滑，弦滑其实是个实证的脉。
黄贤华:
滑脉是痰湿，还是里热？
那天看日本经方家写的，说伤寒论开，滑脉指的里热。
王宪武:
弦滑脉说明有里热，有水饮，脉证要相合的。
黄贤华：
弦脉指的少阳脉。
封锐：
《金匮要略》里讲夫脉，单弦者饮也，双弦者寒也。
不光指少阳脉。
有时候弦脉还主痛呢！
黄贤华：
嗯，弦脉主里寒，这个知道。
封锐：
《伤寒论》里都有提到。
王宪武：
@黄贤华（中医） 临证治病，应跳出条文之外。脉弦有时是热，有时是水饮，有时主寒主痛，要结合症状。
苏绍华：
@初学问枢一王宪武18810486387 感谢王老师精彩点评。此患者可不可以直接用第二诊的方药，直捣黄龙！
黄贤华:
我就想边探讨边知道所以然，不然一头雾水。
把看过的书来对应一下临床。
王宪武：
@苏绍华 开始少阳阳阳证重，太阴证次之，所以用柴苓汤加生石膏。
复诊时少阳阳明证已减，阳气不足，太阴病显，寒热错杂，厥阴证已明，所以用柴胡桂枝干姜汤加味。
黄贤华：
还有就是，用五苓散，有没有利小便所以实大便的意思？王老师@初学问枢一王宪武18810486387
苏绍华：
@初学问枢一王宪武18810486387 少阳阳明合病，本应口干口苦，可此患者口中和，说明太阴病水饮还是比较重。
王宪武:
@黄贤华（中医） 水湿利下去，大便自然正常。利小便实大便是后世医家论述的，值得学习。
都可以讨论。
@黄贤华（中医） @苏绍华
@黄贤华（中医） 只要用六经一一八纲思想，辨证施治，什么方都是经方。
@黄贤华（中医） 想用好经方，六经辨证很好学的，这里有我教的学生，他们在临床用的都很好。
李青峰——商丘市四院皮肤科
@初学问枢一王宪武18810486387 感谢您解惑答疑，传道授业！
王宪武：
@所有人
各位老师如果有医案都可以发上来这样讨论。
@所有人
大家好！
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