札记 | 医生不是神 @《神之病历III》
评分截止至2021.4.30 /来源于豆瓣
终点
看一本喜欢的书，是什么样的经历？
舍不得读完，甚至读到一定程度便主动合上不读。
这就是我看《神之病历》系列的状态。
《神之病历I》我从交大图书馆借阅的，我还记得那时候它在走廊边上的小书柜里，夹杂在众多小说中。
我是由于它这“中二”的书名才翻开这本书，翻开便没舍得放下。
图书馆借阅的具体时间已经查不到，只知道《神之病历I》的读书笔记写作时间是2017年4月，加之借阅的时间只能是一个月内，初次见面的时间和现在正好相差4年。
四年，还是来到了终点。
礼物
四年的时间，我多次将《神之病历》这套书作为礼物送人。
某次收本科辅导员的邀请，给新入学的医学生分享高年制学长学医的心路历程，准备的礼物便是《神之病历》
我以“真实”、“温暖”、“初心”作为关键词分享了我实习期间的点滴感悟，书中栗原一止同样是位真实温暖，抱有初心的医生。
我的一年实习中，接触了很多印象深刻的带教老师。消化内科的李医生便是其中之一。在他的身上，我看到了同为消化内科医生栗原一止的影子，待人温暖真诚，努力维护着医疗环境的稳定。
出科的那天，我在李老师的办公桌上留下一套《神之病历》。
絮絮叨叨讲了很多和这本书相关的回忆，只是想表达的是我对这本书的喜爱。
本庄医院
栗原一止在信浓大学医疗部毕业后，没有选择在信浓大学附属医院工作，而是选择独自投奔本庄医院。
前者是城市的大医院，后者是家地方医院，后者同时也树立着“诊疗不分白天黑夜，患者也不分初诊还是转院，一切都予以处置”的理念。
别人都不理解栗原一止的选择，在日本的医疗体系中，近八成的医生会归属于大学附属医院的医疗部。
大学毕业后没进过医疗部，就可能被认为过去是否曾出过问题，或者缺乏协调能力，被贴上会引起各样麻烦的标签。
毕业后不进大学医疗部，绝对是条古怪的道路。
栗原一止选择了这条古怪的路，在这里工作了五年，他自述自己并没有远大志向在这里工作，只不过靠着一小撮信念和来阵风就可以吹走的使命感勉强支撑着。
《神之病历I》中，五年行医的他再次收到信浓大学附属医院的来信，大致内容是“把那个本庄医院辞了，来大学干吧，有很多东西只有在大学里才可以学到，这可是好机会呀！”。
他仍在犹豫。
是否回到大学医院继续工作，是《神之病历I》故事发展的暗线。
（一）
他和学士殿下有这样一番对话：
“大夫，我不大懂医疗部制度，不过，大夫在这五年里和很多患者建立了重要的联系。把这些统统抛弃进入那个白色巨塔里，有那么大的价值吗？”
栗原一止叹了口气，“不清楚。医生中有人愿追求被称作高度医疗的东西，有人则愿作世间的平民百姓，我属于后者。我觉得现在这样在医院里忙于给众多患者看病是医生的本分。对他们这样的人，高度医疗什么的，究竟有多大的必要性，我不能妄下结论。”
（二）
栗原一止的大学同学，同在本庄医院工作的次郎，从大学前辈那里得知“本庄的栗原大夫明年会进消化内科”，对栗原说过这段话。
“你应该去大学医院！”
“你小子是优秀的医生。五年里有积累了丰富的经验。技术也好，患者的评价也不错。重要的是基础好，有点什么马上就能派上用场，这不是嘴上说的那么简单。就说今天的ERCP，也让我吃了一惊。工作第五年就能那么准确地使用侧视镜可不是寻常的事情。”
“从学生时代你就因为是怪人而出名。不论是上课还是聚会，手里拿着本《乡下剧团》，飘然而来又飘然而去，是整个学年的奇人。现在依然是个怪人，可是技术一流的怪人。”
“可是，只是这样是不行的。高度医疗只能在大学里学到。你也应该学好那些，努力再上一层楼。结识更多的学者，提高技术，增长知识，是你的话，应该能做到！”
“你不是没兴趣，是你不愿意抛下眼前的患者离去。”
“可是，看看将来，一止。沉浸在这些感伤中会白白浪费了你的宝贵人生。站高一点看！”
栗原一止回答道：“你是说，民间医院一般内科医生的地位要低于大学医院的专科医生吗”
次郎回答道“别说那些带刺儿的话。从某个角度来说这就是真理”。
（三）
栗原一止在参观完大学附属医院后回到本庄医院，本庄医院的消化内科主任大狸医生这样问一止的。
“怎么样，大学是个有意思的地方吧？”
“有意思是有意思，很多的医生，给很少的人看病。用莫大的资金买些莫名其妙的仪器。这就是最尖端的医学。”
“是不是想干个试试呢？尖端医学。”
“要说一点没兴趣那是谎话。”
“是吧，阿栗的话，要是去大学里肯定能学到有价值的东西。”
“你是劝我去吗？”
“怎么说呢？这个世界真是日新月异啊。我出生的时候哪有什么电脑呀。可现在病历全都是靠电脑。痉挛啊，麻醉啊，怎么学也跟不上啊。可是，痉挛不熟悉，麻醉可是我的本行啊，哈哈哈……”
“好啦，大狸先生还有更重要的事，病历这点事我就干了。没必要什么事都自己做，人都有适合干的和不适合干的。”
“什么？”
“您知道我说的意思。”
“适合干的和不适合干的活？”
“就是当医生，也有适合干的和不适合干的。从尖端医学到一般医疗。一个人没必要全都掌握。”
“……”
“只是这个世上医生不足啊。都去搞尖端医学了，谁给乡下的老人看病呀？我们干的正是这个。遗憾的是，给一辈子快走到头的老人们看病，没有多少人喜欢。所以才出现这样的医院里医护人员不足，大家忙得要死。”
“可是阿栗是例外，不大讨厌这样的医疗，干自己喜欢的就行啦，这些上岁数的人都喜欢阿栗啊。”
“您是说留下来？”
“怎么说呢。”
“到底要我怎么做呢？”
“那样的事要自己定啊！对别人的人生选择说三道四，以后是要负责任的，我可不愿意这样。不过，阿栗到哪儿也会干好的，这是肯定的。”
大狸医生说完，拍着肚子离开了。
（四）
在《神之病历I》的最后，栗原一止送别安昙女生的离世，和次郎在九兵卫喝酒。
次郎问道“大学医院的事怎么样了，现在不是好机会吗？没打算离开本庄医院去做一下尖端医学？”
“……大学医院里没有安昙女士那样的患者。”
“那倒是。收留无法治愈的绝症患者不是大学医院的事。那里是专业医疗和高度医疗。有很多治疗是本庄医院做不了的。”
“……我真的需要那些吗？”
“喂！一止。你是想留在本庄吗？”
“……老实说，我也搞不清楚。不过，在我学那什么尖端医疗的期间，不需要那些东西的患者们会孤独地死去，这也是事实。我想，没有结论之前，还是仔细考虑为好，草率从事不符合我的性格。”
“不管怎么样，打算先留在本庄，今后怎么样还不知道，是这样吗……”
“守护着濒死的老人和酒精中毒者，与癌症末期患者共度最后的时光，那样好吗？在日新月异的医学世界里，你就打算原地不动地站着这样干下去吗？”
“好啦！要我说什么呢，一止。”
“嗯？”
“我想没准就会成为这个样子”
“要想成为你预测的那样，现在改变主意也不晚。”
“又说傻话。好啦！正如你说的，坦率地说，那个是最后的选择，我也不清楚。像我这样从大学医院出来的，会觉得这样好。你呢，肯定也会有只有你才看得清的事情。”
“实际上，安昙女士多亏了你，走的时候还算幸福，真的！”
《神之病历I》的最后，栗原医生继续选择不去大学医院。就这样在本庄医院，为了他心中理想医疗。
大学医院
《神之病历III》中本庄医院来了位新医生——小幡奈美，来代替由于古狐医生离世，人手极度紧张的本庄医院内科。
小幡奈美医生和本庄医院的渊源，或者说是和本庄医院消化科主任大狸医生的关系，还要追溯她作为实习医生的时候。
小幡奈美是实习医生的时候，大狸医生便是她的上级医生——信浓大学消化科胆胰组的组长。那时候大狸医生的外号还不是“大狸医生”，而是“魔鬼板恒医生”；那时候大狸医生还在信浓大学附属医院，还没有来到本庄医院。
大狸医生对于曾经的得意弟子来到本庄医院任职感到十分满意，可是医院的护士对于她的到来，却感到不适应，甚至发生了争执。
（一）
小幡医生会丢下命在旦夕的病患，去参加内视镜研究会；急诊常漏诊误诊病患，比如肝硬化却仍酗酒而肝性脑病的横田先生，喝酒胃疼就诊的岛内先生。
为此，同为消化内科的栗原一止被护士小姐们推选去和小幡医生谈判。
“到今日傍晚之前，我的意见和次郎一样，但我想法改变了。”
“你说这话真有趣。你要转向支持拒绝诊疗酗酒病患的我吗？”
“既然我已发现你并非以那种短视近利的基准工作，我当然不得不改变方针。”
“这么说？真令人感兴趣。”
“今天傍晚，我看了你的病人。就是那位酒精性肝硬化的病人。从点滴内容到向家属说明等大大小小的事，你所做的处理对应都无可挑剔，完全不需要我的介入。跟处理横田先生和岛内爷爷时的态度相较，简直是天壤之别。也就是病人是否喝了酒，不是医生你选择病患的基准！”
“究竟是怎么回事，可不可以请你给我一个合理的解释？”
“……栗原你啊，果真是个很有趣的人。”
“这算不上回答！”
“我再称赞你耶。不愧是在板恒医生手下磨练过的人。不仅具有观察力，更重要的是很爱多管闲事！”
“当自己敬佩的人做出无法理解的行动时，一般人都会想要知道对方背后的想法吧！”
“'敬佩’是吗？真是我的荣幸。但是，理由对你和次郎来说太困难了。”
“也就是不值得你向我和次郎解释，是吗？”
“讲清楚一点，就是那样没错。”
沉默半响，小幡医生缓缓开口，“今天你帮我检查的那名病人，护士有没有说什么？”
“丢下命在旦夕的病患，参加什么研究会，真是个过分的医生。”
小幡医生了然于胸地苦笑，“你和次郎一定是那种如果有病患命在旦夕，你们会丢下研究会和论文不管，亦步亦趋陪在病患身旁的医生。想必就是你们这种态度，才会让病房的气氛变成那样吧？”
“你好像不是在称赞我们。”
“当然！”小幡医生暂停片刻继续说道，“我觉得你们蠢毙了。”
“你们看不起医生这份工作吗？现在的医疗日新月异，每个月都在不断进化。只要一瞬间稍有懈怠，自己所知的医疗技术便会落伍，跟不上时代。那也就代表着'无法给病患最好的治疗’，不是吗？身处如此严苛的世界，却选择陪伴命在旦夕的病患，只为了自我满足，浪费宝贵的时间、气力和体力的医生，在我看来只是令人无法置信的伪君子！”
“我们有义务永远提供最新、最棒的医疗给病人，你们是不是连那些最基本的事都忘了？”
“不认为自己的知识是最新的。我没自以为是到那种程度，但关于学习我从未偷懒……”
“IPMN（胰管内乳头状粘液性肿瘤）每年的癌症发生率有百分之多少？”
“肝右叶切除术和扩大右叶切除术的差别为何？慢性胰腺炎病患中，吸烟者的癌症发病率是没抽烟的人几倍？”
“这些问题你都回答不出来，还敢做什么ERCP（内视镜逆行性胆胰管造影术）？”
“栗原，我对你很失望。”
“你在板恒医生手下学习，因为那位鼎鼎大名的板恒医生对你另眼相看，所以我本来还很期待，想知道你是个怎样的人，结果你不过就是个机灵敏捷、内视镜技术还不错，但随处可见的伪君子性医生罢了。”
“不过你不用担心，社会上充满你这样的医生。被日复一日的诊疗追得喘不过气来、逐渐落伍赶不上最新讯息的医生。更糟糕的是明明已经落伍了，却坚信自己'做得到’的那群人。就知道依赖CT的结果，连超声检查都做不好的医生，才把胆总管结石清掉、便以为自己ERCP做得很好的医生。像那样二三流的货色随处可见。明明每天都得从事如履薄冰般的医疗工作，却连一点自觉也没有，若无其事在冰上奔跑。反而是看着他们的我在担心，不知道什么时候冰面破了，他们会掉入冰水中。比起惊讶，我也只能目瞪口呆地看着一切。”
“医生这份工作，无知便等于罪恶。我是抱着那样的决心在行医的。”
栗原不禁倒抽一口气，“……所以你就有资格选择病患吗？”
“我不认为我自己在选择病患。我只是不想浪费时间在那些把活着看得太简单的人身上而已。那些酒鬼爱怎么喝就怎么喝。那是他们的自由。”
“可是医生你倒是对今天过世的酒精性肝硬化病患，做了用心周到的治疗。你跟横田先生和岛内爷爷有什么……”
“那名病患自从来过我的门诊后，就完全戒酒，一滴都没喝过。遗憾的是他太晚戒了，但剩下的时间，他非常努力且认真地活着。既然他那么想要活着，我身为医生也应该权利帮他才对。那不是理所当然的吗？”
“那么……像横田先生和岛内爷爷那样的人该怎么办？”
“看那些人是你们的工作，不是吗？”
“我认为像你这样的医生，看那些人就是你们存在的意义。”
“你懂吧？你和我立为目标及想去的世界是不一样的。你们这种人无法理解我的做法。”
栗原一止无言以对，心中的喜怒哀乐都消失了，只剩下纯粹的惊讶。
难以形容的沉默降临。
这是栗原和小幡第一次正式的理念的碰撞，这次的对话无疑对于栗原来说，是次迎头痛击，败下阵来。
“那句医生这份工作，无知便等于罪恶”，始终萦绕在栗原心中。
（二）
后来，小幡医生和急诊护士长外村小姐在诊疗相关事务上发生正面冲突，气得护士长请病假。
起因是急诊半夜三点有位男性因胃不舒服就诊，小幡医生却看也不看便将病患赶出去。撂下一句“若非重症病患，等天亮再来就诊”。
护士长去调解，却被小幡医生 “你区区一个护士，能不能别插嘴干涉医生的判断”的一句话，气得次日“流感”发作，请了病假。
栗原以请教岛内先生病情为由拜访了小幡医生，小幡却以为栗原是为了给“外村小姐”争论，于是发生了下面的对话。
“关于外村小姐的事情，没有话要说吗？”在讨论完岛内医生的病情后，小幡医生反倒问栗原一止。
“当然不可能什么也没有。关于那件事，我可是完全站在外村小姐那边。”
“可是平常嘴上不饶人的栗原你却什么也没说。之前明明还那样跑来跟我开天窗说亮话的。”
“医生你到先前为止，不管有什么理由，不曾拒绝替病患看诊。你帮酗酒成瘾的成瘾症病人打了点滴，患者吐血，你也下达输血的指示。但是这次不同。你竟然看也没看，就叫表明有胃痛的病人回家。这么做，打从一开始就没有议论的余地。”
“你的意思是，就算对方是便利商店看诊的病患，我也应该竭尽全力？”
“没有诊察过，这么知道对方是不是便利店看诊。”
小幡医生仿佛被击中弱点般，睁大眼睛。
“你说过，如果真心诚意面对生命的病患，你随时都愿意尽全力帮助他们。但是这次在我看来，你连判断的基准都没有便做出决定。”
“……”
“不管你拥有多少优秀的知识和技术，若不诊察病人，你那些能力根本无处发挥。我真的觉得很遗憾。”
“这次你真的……应该说，外村小姐说得或许没错。”
“我想我大概累积太多疲劳了。”
“你没睡觉吗？”
“论文写得正顺手的重要时刻，病房竟也乱成一团。因为两边都很重要，无法延后处理，所以就顾不了用餐和睡眠了。”
“不过我把自己搞成这样，还要你来担心我，看来是本末倒置了。这样一来，我欺负你时，也会变得没有说服力呢！”
“如果你有那种闲工夫耗费力气欺负学弟，应该把时间拿去用餐和睡觉才对。你的脸色很糟糕。”
“栗原，你不应该对女性说那种话。”
“不过，我会稍微注意的。我从没想过要讨人喜欢，但无法忍受被人批评为无能。”
“知道看起来所向无敌的医生，你也有不擅长的领域，我觉得安心多了。”
“不擅长的领域？”
“就是'良心’这块领域。”
“我在医学上和逻辑上都远不及你，但就良心的领域而言，我懂得好像比你多。”
“你真敢讲耶。”
“既然都说得这么难听了，我就顺便再补一句，你应该尽早跟外村小姐和解才对。为了有效率执行急诊的工作，并确保充分的时间执笔撰写论文，我认为这是最合理的结论。”
“你知道吗？栗原，脑袋太灵活的学弟，有时还蛮令人不爽的。”
“这句话达到了敝人想要的效果，敝人喜出望外。”
第二场与小幡医生的交锋，栗原占了上风。但后来，栗原无意中从大狸医生那了解到，当时小幡医生同时在独自管理重症监护室，门诊和内视镜检查，以及夜间急诊值班，还要同时撰写论文，已然超乎正常的人类。
（三）
“医生的这份工作，无知便是罪恶”，这句话始终在栗原心中回荡。这句话也一语成谶，岛内先生的治疗也验证这句话。
82岁的岛内先生由于梗阻性黄疸来医院就诊，CT检查提示胰腺巨大占位。虽然黄疸由于ERCP在胆管放置了支架得到缓解。肿瘤标志物以及影像学都提示胰腺恶性肿瘤，但是内镜下的细胞学穿刺却为阴性，没有肿瘤细胞。
为此，栗原请教小幡医生是否需要手术。
“现在因为支架，黄疸已获得改善，全身状况良好，也没有明显的转移，所以我认为他适合接受手术，但问题就在于我们没有发现癌细胞。”
“细胞检查不能尽信！不是常常发生病患患癌，但检查结果却是阴性的情况吗？”
“但是，患者肿瘤的尺寸这么大，但细胞学检查和胆管活检却都是阴性，我非常介意。再者，病患若要以八十二岁的高龄接受手术……”
“你就这样，所以我才说你不行啦。你的诊断呢？”
“我认为是胰腺癌。”
“癌细胞转移和血管浸润呢？”
“都没发现。”
“病人的全身状况如何？”
“状况良好。”
“这样还不做手术的话，岂不是犯罪吗？”
最后，岛内先生接受胰头十二指肠切除术（PD），要切除胰头，大半个胃，十二指肠，胆管，胆囊并重建这些部位，是一场大手术。
手术后的病理结果却令人出乎意料：不是癌症，标本中没有胰腺癌或胆管癌的迹象。岛内先生打从一开始就不是癌症，是肿瘤形成性胰腺炎，是自身免疫性胰腺炎（AIP）。
这是一种特殊胰腺疾病，是信浓大学给出的诊断。也正是因为信浓大学对于AIP有突出的研究成果，才能很快给出病理诊断。
术前诊断和病理结果上的大相径庭，以及“误诊而动的手术”，院务会召开会议讨论，事务科就“误诊”质问“做出诊断并拜托外科动手术”的栗原医生。
“细胞学检查结果明明没有发现癌细胞，你们却对八十二岁高龄患者动了大手术，现在结果出炉，他确实不是癌症。”
“光凭刻板的理论是无法治疗的。”
“所以你们不是根据理论，而是根据“良心”才切开病患肚子的吗？
“我判断这个病例的情况，手术是最安全无虞且确实无误的选择”，小幡医生出乎意料地说道，“细胞学检查呈现阳性的几率约60%。也就是说，即使是癌症，也有四成的机会呈现阴性。因此完全不能当做诊断的准则。加上我们影像检查中，观察到他身体产生了明显的肿瘤，肿瘤标志物也上升。另一方面，一般认为会因为AIP而升高的IgG4，血液检查的结果也在正常范围内，而且这个病例显现出与一般AIP不同的特殊形态。我不得不说，诊断病人患胰腺癌并进行治疗，是最妥当的判断。”
“之前先生所说的'自身免疫性胰腺炎是类固醇治得好的疾病。你们可以选择先为他进行类固醇治疗再说……’，这样的选择草率又不负责任。正是因为那种轻易草率的治疗耽误病情，导致胰腺癌病人回天乏术的报告。”
“事务长，治疗并不是投资信托。不能因为胰腺癌的可能性有两成，就只做八成的手术。”
“我们的工作通常不是零就是一百。”小幡医生以极其平静的声音继续说道，“就算是百分之八十的几率罹患癌症，也不可能只做百分之八十的治疗。十名病患中救了九名，也不会有任何人称赞我们。如果无法确实、安全、百分之百救回那十个人的性命，就是不及格的医生。”
“即使夺走病患生命的可能性只有百分之一，我们也必须倾注百分之百的力量救助病患，然后背负起所有责任。岛内先生的手术是最妥当的选择，如果一样的病人来一百个，我会让一百个都动手术。”
《神之病历III》的最后，栗原一止深夜造访大狸医生，“四月起，我想去大学医院”。
坚持
读书笔记写到这里，都不知道怎么收尾。
这篇读书笔记断断续续写了好几日，摘抄大段的文字，并且增添部分文字，尽量避免因无上下文而带来的歧义。但是文笔有限，怕还是不能避免，望各位读者见谅。
四年前，我还没有真正进临床，在读《神之病历I》的时候，尤其读到栗原一止最后选择继续本庄医院，我深受鼓舞。我也要成为像栗原一止的医生，不强求留在上海医院，只要能成为治病救人的医生足矣。
四年后，读到《神之病历III》的结尾，栗原最后主动提出去大学医院进修的时候，我已经完成四年的临床专业学习，即将进入住院医师规培阶段。临床见识了种种，发现即便成为《神之病历I》中的栗原一止，也是件很难的事情。
“我很庆幸能够遇见你这位医生。”
“你将来会是个好医生。以后就拜托你了。”
这是岛内先生出院时，对栗原一止说的话。
最后以大狸医生送别栗原一止的话做结尾：
“小栗子，有一件事我先告诉你。”
“你知道对医生而言，什么是最重要的吗？”
“就是啊……”
“坚持下去。”
“不管你在哪里工作，不管你去怎样的医院，那些都不重要。最重要的是坚持下去，继续当个医生。”
“现在大家口口声声说医生不够。特别是在医院没完没了地看顾着老人家的医生不够。因为值班或病人病情骤变不断被呼叫回院、身心俱疲的那些人，不是转为兼任医生好和医疗现场保持距离，不然就是一一离开自行开业。所以医院里才会没有医生啊！”
“所以小栗子，我能告诉你的只有这一句话。对医生而言最重要的是'坚持下去’，听到没！”
札记 | 阅读像是旅行，每本书都是一个旅伴。有的难相处、有的风趣幽默、有的让你舍不得离开、有的希望能和他再次旅行……每次旅程结束，总要和旅伴告别，让每一封札记成为最好的告白。