札记 | 医生不是神 @《神之病历III》

评分截止至2021.4.30 /来源于豆瓣


终点

看一本喜欢的书,是什么样的经历?

舍不得读完,甚至读到一定程度便主动合上不读。

这就是我看《神之病历》系列的状态。

《神之病历I》我从交大图书馆借阅的,我还记得那时候它在走廊边上的小书柜里,夹杂在众多小说中。

我是由于它这“中二”的书名才翻开这本书,翻开便没舍得放下。

图书馆借阅的具体时间已经查不到,只知道《神之病历I》的读书笔记写作时间是2017年4月,加之借阅的时间只能是一个月内,初次见面的时间和现在正好相差4年。

四年,还是来到了终点。

礼物

四年的时间,我多次将《神之病历》这套书作为礼物送人。

某次收本科辅导员的邀请,给新入学的医学生分享高年制学长学医的心路历程,准备的礼物便是《神之病历》

我以“真实”、“温暖”、“初心”作为关键词分享了我实习期间的点滴感悟,书中栗原一止同样是位真实温暖,抱有初心的医生。

我的一年实习中,接触了很多印象深刻的带教老师。消化内科的李医生便是其中之一。在他的身上,我看到了同为消化内科医生栗原一止的影子,待人温暖真诚,努力维护着医疗环境的稳定。

出科的那天,我在李老师的办公桌上留下一套《神之病历》。

絮絮叨叨讲了很多和这本书相关的回忆,只是想表达的是我对这本书的喜爱。

本庄医院

栗原一止在信浓大学医疗部毕业后,没有选择在信浓大学附属医院工作,而是选择独自投奔本庄医院。

前者是城市的大医院,后者是家地方医院,后者同时也树立着“诊疗不分白天黑夜,患者也不分初诊还是转院,一切都予以处置”的理念。

别人都不理解栗原一止的选择,在日本的医疗体系中,近八成的医生会归属于大学附属医院的医疗部。

大学毕业后没进过医疗部,就可能被认为过去是否曾出过问题,或者缺乏协调能力,被贴上会引起各样麻烦的标签。

毕业后不进大学医疗部,绝对是条古怪的道路。

栗原一止选择了这条古怪的路,在这里工作了五年,他自述自己并没有远大志向在这里工作,只不过靠着一小撮信念和来阵风就可以吹走的使命感勉强支撑着。

《神之病历I》中,五年行医的他再次收到信浓大学附属医院的来信,大致内容是“把那个本庄医院辞了,来大学干吧,有很多东西只有在大学里才可以学到,这可是好机会呀!”。

他仍在犹豫。

是否回到大学医院继续工作,是《神之病历I》故事发展的暗线。

(一)

他和学士殿下有这样一番对话:

“大夫,我不大懂医疗部制度,不过,大夫在这五年里和很多患者建立了重要的联系。把这些统统抛弃进入那个白色巨塔里,有那么大的价值吗?”

栗原一止叹了口气,“不清楚。医生中有人愿追求被称作高度医疗的东西,有人则愿作世间的平民百姓,我属于后者。我觉得现在这样在医院里忙于给众多患者看病是医生的本分。对他们这样的人,高度医疗什么的,究竟有多大的必要性,我不能妄下结论。”

(二)

栗原一止的大学同学,同在本庄医院工作的次郎,从大学前辈那里得知“本庄的栗原大夫明年会进消化内科”,对栗原说过这段话。

“你应该去大学医院!”

“你小子是优秀的医生。五年里有积累了丰富的经验。技术也好,患者的评价也不错。重要的是基础好,有点什么马上就能派上用场,这不是嘴上说的那么简单。就说今天的ERCP,也让我吃了一惊。工作第五年就能那么准确地使用侧视镜可不是寻常的事情。”

“从学生时代你就因为是怪人而出名。不论是上课还是聚会,手里拿着本《乡下剧团》,飘然而来又飘然而去,是整个学年的奇人。现在依然是个怪人,可是技术一流的怪人。”

“可是,只是这样是不行的。高度医疗只能在大学里学到。你也应该学好那些,努力再上一层楼。结识更多的学者,提高技术,增长知识,是你的话,应该能做到!”

你不是没兴趣,是你不愿意抛下眼前的患者离去。

“可是,看看将来,一止。沉浸在这些感伤中会白白浪费了你的宝贵人生。站高一点看!

栗原一止回答道:“你是说,民间医院一般内科医生的地位要低于大学医院的专科医生吗

次郎回答道“别说那些带刺儿的话。从某个角度来说这就是真理”。

(三)

栗原一止在参观完大学附属医院后回到本庄医院,本庄医院的消化内科主任大狸医生这样问一止的。

“怎么样,大学是个有意思的地方吧?”

“有意思是有意思,很多的医生,给很少的人看病。用莫大的资金买些莫名其妙的仪器。这就是最尖端的医学。”

“是不是想干个试试呢?尖端医学。”

“要说一点没兴趣那是谎话。”

“是吧,阿栗的话,要是去大学里肯定能学到有价值的东西。”

“你是劝我去吗?”

“怎么说呢?这个世界真是日新月异啊。我出生的时候哪有什么电脑呀。可现在病历全都是靠电脑。痉挛啊,麻醉啊,怎么学也跟不上啊。可是,痉挛不熟悉,麻醉可是我的本行啊,哈哈哈……”

“好啦,大狸先生还有更重要的事,病历这点事我就干了。没必要什么事都自己做,人都有适合干的和不适合干的。”

“什么?”

“您知道我说的意思。”

“适合干的和不适合干的活?”

就是当医生,也有适合干的和不适合干的。从尖端医学到一般医疗。一个人没必要全都掌握。

“……”

“只是这个世上医生不足啊。都去搞尖端医学了,谁给乡下的老人看病呀?我们干的正是这个。遗憾的是,给一辈子快走到头的老人们看病,没有多少人喜欢。所以才出现这样的医院里医护人员不足,大家忙得要死。”

可是阿栗是例外,不大讨厌这样的医疗,干自己喜欢的就行啦,这些上岁数的人都喜欢阿栗啊。”

“您是说留下来?”

“怎么说呢。”

“到底要我怎么做呢?”

“那样的事要自己定啊!对别人的人生选择说三道四,以后是要负责任的,我可不愿意这样。不过,阿栗到哪儿也会干好的,这是肯定的。”

大狸医生说完,拍着肚子离开了。

(四)

在《神之病历I》的最后,栗原一止送别安昙女生的离世,和次郎在九兵卫喝酒。

次郎问道“大学医院的事怎么样了,现在不是好机会吗?没打算离开本庄医院去做一下尖端医学?”

“……大学医院里没有安昙女士那样的患者。”

“那倒是。收留无法治愈的绝症患者不是大学医院的事。那里是专业医疗和高度医疗。有很多治疗是本庄医院做不了的。

“……我真的需要那些吗?”

“喂!一止。你是想留在本庄吗?”

“……老实说,我也搞不清楚。不过,在我学那什么尖端医疗的期间,不需要那些东西的患者们会孤独地死去,这也是事实。我想,没有结论之前,还是仔细考虑为好,草率从事不符合我的性格。”

“不管怎么样,打算先留在本庄,今后怎么样还不知道,是这样吗……”

守护着濒死的老人和酒精中毒者,与癌症末期患者共度最后的时光,那样好吗?在日新月异的医学世界里,你就打算原地不动地站着这样干下去吗?

“好啦!要我说什么呢,一止。”

“嗯?”

“我想没准就会成为这个样子”

“要想成为你预测的那样,现在改变主意也不晚。”

“又说傻话。好啦!正如你说的,坦率地说,那个是最后的选择,我也不清楚。像我这样从大学医院出来的,会觉得这样好。你呢,肯定也会有只有你才看得清的事情。”

实际上,安昙女士多亏了你,走的时候还算幸福,真的!”

《神之病历I》的最后,栗原医生继续选择不去大学医院。就这样在本庄医院,为了他心中理想医疗。

大学医院

《神之病历III》中本庄医院来了位新医生——小幡奈美,来代替由于古狐医生离世,人手极度紧张的本庄医院内科。

小幡奈美医生和本庄医院的渊源,或者说是和本庄医院消化科主任大狸医生的关系,还要追溯她作为实习医生的时候。

小幡奈美是实习医生的时候,大狸医生便是她的上级医生——信浓大学消化科胆胰组的组长。那时候大狸医生的外号还不是“大狸医生”,而是“魔鬼板恒医生”;那时候大狸医生还在信浓大学附属医院,还没有来到本庄医院。

大狸医生对于曾经的得意弟子来到本庄医院任职感到十分满意,可是医院的护士对于她的到来,却感到不适应,甚至发生了争执。

(一)

小幡医生会丢下命在旦夕的病患,去参加内视镜研究会;急诊常漏诊误诊病患,比如肝硬化却仍酗酒而肝性脑病的横田先生,喝酒胃疼就诊的岛内先生。

为此,同为消化内科的栗原一止被护士小姐们推选去和小幡医生谈判。

“到今日傍晚之前,我的意见和次郎一样,但我想法改变了。”

“你说这话真有趣。你要转向支持拒绝诊疗酗酒病患的我吗?”

“既然我已发现你并非以那种短视近利的基准工作,我当然不得不改变方针。”

“这么说?真令人感兴趣。”

“今天傍晚,我看了你的病人。就是那位酒精性肝硬化的病人。从点滴内容到向家属说明等大大小小的事,你所做的处理对应都无可挑剔,完全不需要我的介入。跟处理横田先生和岛内爷爷时的态度相较,简直是天壤之别。也就是病人是否喝了酒,不是医生你选择病患的基准!

“究竟是怎么回事,可不可以请你给我一个合理的解释?”

“……栗原你啊,果真是个很有趣的人。”

“这算不上回答!”

“我再称赞你耶。不愧是在板恒医生手下磨练过的人。不仅具有观察力,更重要的是很爱多管闲事!”

“当自己敬佩的人做出无法理解的行动时,一般人都会想要知道对方背后的想法吧!”

“'敬佩’是吗?真是我的荣幸。但是,理由对你和次郎来说太困难了。”

“也就是不值得你向我和次郎解释,是吗?”

“讲清楚一点,就是那样没错。”

沉默半响,小幡医生缓缓开口,“今天你帮我检查的那名病人,护士有没有说什么?”

“丢下命在旦夕的病患,参加什么研究会,真是个过分的医生。”

小幡医生了然于胸地苦笑,“你和次郎一定是那种如果有病患命在旦夕,你们会丢下研究会和论文不管,亦步亦趋陪在病患身旁的医生。想必就是你们这种态度,才会让病房的气氛变成那样吧?

“你好像不是在称赞我们。”

“当然!”小幡医生暂停片刻继续说道,“我觉得你们蠢毙了。”

你们看不起医生这份工作吗?现在的医疗日新月异,每个月都在不断进化。只要一瞬间稍有懈怠,自己所知的医疗技术便会落伍,跟不上时代。那也就代表着'无法给病患最好的治疗’,不是吗?身处如此严苛的世界,却选择陪伴命在旦夕的病患,只为了自我满足,浪费宝贵的时间、气力和体力的医生,在我看来只是令人无法置信的伪君子!

“我们有义务永远提供最新、最棒的医疗给病人,你们是不是连那些最基本的事都忘了?”

“不认为自己的知识是最新的。我没自以为是到那种程度,但关于学习我从未偷懒……”

“IPMN(胰管内乳头状粘液性肿瘤)每年的癌症发生率有百分之多少?”

“肝右叶切除术和扩大右叶切除术的差别为何?慢性胰腺炎病患中,吸烟者的癌症发病率是没抽烟的人几倍?”

“这些问题你都回答不出来,还敢做什么ERCP(内视镜逆行性胆胰管造影术)?”

“栗原,我对你很失望。”

“你在板恒医生手下学习,因为那位鼎鼎大名的板恒医生对你另眼相看,所以我本来还很期待,想知道你是个怎样的人,结果你不过就是个机灵敏捷、内视镜技术还不错,但随处可见的伪君子性医生罢了。”

“不过你不用担心,社会上充满你这样的医生。被日复一日的诊疗追得喘不过气来、逐渐落伍赶不上最新讯息的医生。更糟糕的是明明已经落伍了,却坚信自己'做得到’的那群人。就知道依赖CT的结果,连超声检查都做不好的医生,才把胆总管结石清掉、便以为自己ERCP做得很好的医生。像那样二三流的货色随处可见。明明每天都得从事如履薄冰般的医疗工作,却连一点自觉也没有,若无其事在冰上奔跑。反而是看着他们的我在担心,不知道什么时候冰面破了,他们会掉入冰水中。比起惊讶,我也只能目瞪口呆地看着一切。”

医生这份工作,无知便等于罪恶。我是抱着那样的决心在行医的。

栗原不禁倒抽一口气,“……所以你就有资格选择病患吗?”

我不认为我自己在选择病患。我只是不想浪费时间在那些把活着看得太简单的人身上而已。那些酒鬼爱怎么喝就怎么喝。那是他们的自由。”

“可是医生你倒是对今天过世的酒精性肝硬化病患,做了用心周到的治疗。你跟横田先生和岛内爷爷有什么……”

“那名病患自从来过我的门诊后,就完全戒酒,一滴都没喝过。遗憾的是他太晚戒了,但剩下的时间,他非常努力且认真地活着。既然他那么想要活着,我身为医生也应该权利帮他才对。那不是理所当然的吗?”

“那么……像横田先生和岛内爷爷那样的人该怎么办?”

“看那些人是你们的工作,不是吗?”

我认为像你这样的医生,看那些人就是你们存在的意义。

“你懂吧?你和我立为目标及想去的世界是不一样的。你们这种人无法理解我的做法。”

栗原一止无言以对,心中的喜怒哀乐都消失了,只剩下纯粹的惊讶。

难以形容的沉默降临。

这是栗原和小幡第一次正式的理念的碰撞,这次的对话无疑对于栗原来说,是次迎头痛击,败下阵来。

“那句医生这份工作,无知便等于罪恶”,始终萦绕在栗原心中。

(二)

后来,小幡医生和急诊护士长外村小姐在诊疗相关事务上发生正面冲突,气得护士长请病假。

起因是急诊半夜三点有位男性因胃不舒服就诊,小幡医生却看也不看便将病患赶出去。撂下一句“若非重症病患,等天亮再来就诊”。

护士长去调解,却被小幡医生 “你区区一个护士,能不能别插嘴干涉医生的判断”的一句话,气得次日“流感”发作,请了病假。

栗原以请教岛内先生病情为由拜访了小幡医生,小幡却以为栗原是为了给“外村小姐”争论,于是发生了下面的对话。

“关于外村小姐的事情,没有话要说吗?”在讨论完岛内医生的病情后,小幡医生反倒问栗原一止。

“当然不可能什么也没有。关于那件事,我可是完全站在外村小姐那边。”

“可是平常嘴上不饶人的栗原你却什么也没说。之前明明还那样跑来跟我开天窗说亮话的。”

“医生你到先前为止,不管有什么理由,不曾拒绝替病患看诊。你帮酗酒成瘾的成瘾症病人打了点滴,患者吐血,你也下达输血的指示。但是这次不同。你竟然看也没看,就叫表明有胃痛的病人回家。这么做,打从一开始就没有议论的余地。”

“你的意思是,就算对方是便利商店看诊的病患,我也应该竭尽全力?

没有诊察过,这么知道对方是不是便利店看诊。”

小幡医生仿佛被击中弱点般,睁大眼睛。

“你说过,如果真心诚意面对生命的病患,你随时都愿意尽全力帮助他们。但是这次在我看来,你连判断的基准都没有便做出决定。”

“……”

不管你拥有多少优秀的知识和技术,若不诊察病人,你那些能力根本无处发挥。我真的觉得很遗憾。

“这次你真的……应该说,外村小姐说得或许没错。”

“我想我大概累积太多疲劳了。”

“你没睡觉吗?”

“论文写得正顺手的重要时刻,病房竟也乱成一团。因为两边都很重要,无法延后处理,所以就顾不了用餐和睡眠了。”

“不过我把自己搞成这样,还要你来担心我,看来是本末倒置了。这样一来,我欺负你时,也会变得没有说服力呢!”

“如果你有那种闲工夫耗费力气欺负学弟,应该把时间拿去用餐和睡觉才对。你的脸色很糟糕。”

“栗原,你不应该对女性说那种话。”

“不过,我会稍微注意的。我从没想过要讨人喜欢,但无法忍受被人批评为无能。”

“知道看起来所向无敌的医生,你也有不擅长的领域,我觉得安心多了。”

“不擅长的领域?”

“就是'良心’这块领域。”

“我在医学上和逻辑上都远不及你,但就良心的领域而言,我懂得好像比你多。”

“你真敢讲耶。”

“既然都说得这么难听了,我就顺便再补一句,你应该尽早跟外村小姐和解才对。为了有效率执行急诊的工作,并确保充分的时间执笔撰写论文,我认为这是最合理的结论。”

“你知道吗?栗原,脑袋太灵活的学弟,有时还蛮令人不爽的。”

“这句话达到了敝人想要的效果,敝人喜出望外。”

第二场与小幡医生的交锋,栗原占了上风。但后来,栗原无意中从大狸医生那了解到,当时小幡医生同时在独自管理重症监护室,门诊和内视镜检查,以及夜间急诊值班,还要同时撰写论文,已然超乎正常的人类。

(三)

医生的这份工作,无知便是罪恶”,这句话始终在栗原心中回荡。这句话也一语成谶,岛内先生的治疗也验证这句话。

82岁的岛内先生由于梗阻性黄疸来医院就诊,CT检查提示胰腺巨大占位。虽然黄疸由于ERCP在胆管放置了支架得到缓解。肿瘤标志物以及影像学都提示胰腺恶性肿瘤,但是内镜下的细胞学穿刺却为阴性,没有肿瘤细胞。

为此,栗原请教小幡医生是否需要手术。

“现在因为支架,黄疸已获得改善,全身状况良好,也没有明显的转移,所以我认为他适合接受手术,但问题就在于我们没有发现癌细胞。”

“细胞检查不能尽信!不是常常发生病患患癌,但检查结果却是阴性的情况吗?”

“但是,患者肿瘤的尺寸这么大,但细胞学检查和胆管活检却都是阴性,我非常介意。再者,病患若要以八十二岁的高龄接受手术……”

“你就这样,所以我才说你不行啦。你的诊断呢?”

“我认为是胰腺癌。”

“癌细胞转移和血管浸润呢?”

“都没发现。”

“病人的全身状况如何?”

“状况良好。”

“这样还不做手术的话,岂不是犯罪吗?”

最后,岛内先生接受胰头十二指肠切除术(PD),要切除胰头,大半个胃,十二指肠,胆管,胆囊并重建这些部位,是一场大手术。

手术后的病理结果却令人出乎意料:不是癌症,标本中没有胰腺癌或胆管癌的迹象。岛内先生打从一开始就不是癌症,是肿瘤形成性胰腺炎,是自身免疫性胰腺炎(AIP)。

这是一种特殊胰腺疾病,是信浓大学给出的诊断。也正是因为信浓大学对于AIP有突出的研究成果,才能很快给出病理诊断。

术前诊断和病理结果上的大相径庭,以及“误诊而动的手术”,院务会召开会议讨论,事务科就“误诊”质问“做出诊断并拜托外科动手术”的栗原医生。

“细胞学检查结果明明没有发现癌细胞,你们却对八十二岁高龄患者动了大手术,现在结果出炉,他确实不是癌症。”

“光凭刻板的理论是无法治疗的。”

“所以你们不是根据理论,而是根据“良心”才切开病患肚子的吗?

“我判断这个病例的情况,手术是最安全无虞且确实无误的选择”,小幡医生出乎意料地说道,“细胞学检查呈现阳性的几率约60%。也就是说,即使是癌症,也有四成的机会呈现阴性。因此完全不能当做诊断的准则。加上我们影像检查中,观察到他身体产生了明显的肿瘤,肿瘤标志物也上升。另一方面,一般认为会因为AIP而升高的IgG4,血液检查的结果也在正常范围内,而且这个病例显现出与一般AIP不同的特殊形态。我不得不说,诊断病人患胰腺癌并进行治疗,是最妥当的判断。”

“之前先生所说的'自身免疫性胰腺炎是类固醇治得好的疾病。你们可以选择先为他进行类固醇治疗再说……’,这样的选择草率又不负责任。正是因为那种轻易草率的治疗耽误病情,导致胰腺癌病人回天乏术的报告。”

“事务长,治疗并不是投资信托。不能因为胰腺癌的可能性有两成,就只做八成的手术。”

我们的工作通常不是零就是一百。”小幡医生以极其平静的声音继续说道,“就算是百分之八十的几率罹患癌症,也不可能只做百分之八十的治疗。十名病患中救了九名,也不会有任何人称赞我们。如果无法确实、安全、百分之百救回那十个人的性命,就是不及格的医生。”

即使夺走病患生命的可能性只有百分之一,我们也必须倾注百分之百的力量救助病患,然后背负起所有责任。岛内先生的手术是最妥当的选择,如果一样的病人来一百个,我会让一百个都动手术。”

《神之病历III》的最后,栗原一止深夜造访大狸医生,“四月起,我想去大学医院”。

坚持

读书笔记写到这里,都不知道怎么收尾。

这篇读书笔记断断续续写了好几日,摘抄大段的文字,并且增添部分文字,尽量避免因无上下文而带来的歧义。但是文笔有限,怕还是不能避免,望各位读者见谅。

四年前,我还没有真正进临床,在读《神之病历I》的时候,尤其读到栗原一止最后选择继续本庄医院,我深受鼓舞。我也要成为像栗原一止的医生,不强求留在上海医院,只要能成为治病救人的医生足矣。

四年后,读到《神之病历III》的结尾,栗原最后主动提出去大学医院进修的时候,我已经完成四年的临床专业学习,即将进入住院医师规培阶段。临床见识了种种,发现即便成为《神之病历I》中的栗原一止,也是件很难的事情。

“我很庆幸能够遇见你这位医生。”

“你将来会是个好医生。以后就拜托你了。”

这是岛内先生出院时,对栗原一止说的话。

最后以大狸医生送别栗原一止的话做结尾:

“小栗子,有一件事我先告诉你。”

“你知道对医生而言,什么是最重要的吗?”

“就是啊……”

“坚持下去。”

“不管你在哪里工作,不管你去怎样的医院,那些都不重要。最重要的是坚持下去,继续当个医生。”

“现在大家口口声声说医生不够。特别是在医院没完没了地看顾着老人家的医生不够。因为值班或病人病情骤变不断被呼叫回院、身心俱疲的那些人,不是转为兼任医生好和医疗现场保持距离,不然就是一一离开自行开业。所以医院里才会没有医生啊!”

“所以小栗子,我能告诉你的只有这一句话。对医生而言最重要的是'坚持下去’听到没!


札记 | 阅读像是旅行,每本书都是一个旅伴。有的难相处、有的风趣幽默、有的让你舍不得离开、有的希望能和他再次旅行……每次旅程结束,总要和旅伴告别,让每一封札记成为最好的告白。

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