周末分享：伤寒论方解：（24）白通汤加猪胆汁人尿汤、真武汤、通脉四逆汤

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伤寒论方解（二十四）

王东海

白通汤加猪胆汁人尿汤

治少阴病下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁人尿汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。

葱白四茎、干姜一两、附子一枚(生用，去皮破八片)、人尿五合、猪胆汁一合。

上三味味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁人尿和合相得，分温再服。

方歌：白通加猪胆尿汤，逆而从之热以凉，无脉干呕阳欲绝，遽投辛热恐格阳。

方解：少阴下利脉微，阳气仅存一线，服白通汤而利不止者，非药不称病，乃阴阳异体，寒热异性，寒热至极则造其偏，两者之不相合而相激也。干呕者，阴寒上冲阳土而胃气不降也；心烦者，阴寒上犯君火也，此残阳欲绝之时，虽白通之宣通，两者相激而不入，故以人尿之咸与少阴之阴寒同气相得，与猪胆汁之苦寒，猪为水畜，胆属异物同类之甲木而生火，其味苦以入心，心主脉，二者与阴寒同气相求，引白通之辛热突围而入，先诱之而后攻之，以回阳而复脉。服汤脉暴出乃无根之阳得热暴发，故死；微续者，在姜附之辛热虽能回阳复脉，服后使阴寒渐消则阳气渐回，然后脉道始行，为有根之阳续而主生也。

真武汤

治少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛；自利者，此为有水气；其人或咳，或小便不利，或呕者。

茯苓、白术、白芍、生姜各三两，附子一枚(炮，去皮破八片)。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

加减法：若咳者，加干姜二两、细辛一两、五味子半升；小便利去茯苓；下利去芍药加干姜二两；呕者，去附子加生姜三两。

方歌：真武术苓芍附姜，壮阳行水饮停方，关门不利无阳化，土侮无制泛滥殃。

方解：真武为北方司水之神，镇之则水安其常而无妄动之意。少阴病二三日不已，至四五日，则少阴之阴寒盛而真阳虚也。在人身之中，主水者肾，制水者脾，二者皆赖水中之真阳以温煦二脏不失其功用之常，则肾能主而关门之开阖自利，脾能制则水不妄行。今真阳为阴寒所伤，则肾无以主，则小便不利；脾无能以制则水气妄行。水停于上，冲肺则咳，冲胃则呕；停于中，则腹痛，四肢沉重。脾无阳而水谷不分而下利，故以炮附一枚以壮少阴之阳而温水土之脏；茯苓宣心阳，导附子而通离火，合术附而火土相生，温阳行水则水有主而土有制；生姜之辛散温行以佐术附茯苓外散内利，则停者行而蓄者散，又恐附子纯阳之性浮而不沉而温阳之力涣散，故加白芍之苦镇纳附子而温少阴之阳也欤。

通脉四逆汤

治少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。

甘草二两(炙)、附子大者一枚(生用，去皮破八片)、干姜三两(强人可用四两)。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

加减法：面色赤者加葱白九茎；腹痛去葱加芍药三两，呕者加生姜三两；咽痛去白芍加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗加人参三两，病皆与方应者乃服。

方歌：下利清谷里大寒，脉微阳格外将残，干姜倍用因需草，加减全凭见证参。

方解：通脉四逆者，以脉虽为心所主，其源出于中焦。少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒，乃少阴阴寒而侮太阴之土，太阴寒极，不胜输化水谷，则糟混合而利下，愈下则愈寒而成阴盛于内格阳于外，则脉微欲绝，阴极似阳而反不恶寒也。面赤者，阴盛于下格阳于上，残阳外越而欲脱也；腹痛者，风木乘中土之寒也；干呕咽痛皆少阴之阴寒上干而然，在少阴寒邪侮土总宜四逆以附子散寒而壮阳，姜草之守中以散太阴之寒，接引附子而煖土，在此阴寒至极，取效在于顷刻，四逆中之甘草其意以守定中州，摄干姜以散太阴之寒而接附子以煖土而复脾阳，但其性甘缓，恐碍姜速发之力，去之又恐不能摄纳干姜以散太阴之寒接引附子以温土，故于四逆原方益附子而倍干姜以重其任，此与附子汤因于温补之中，增附子一枚同一义也。

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