疼痛治疗主要流派（三）：神 经
本期我们接着聊一聊疼痛治疗主要流派中的——神经。
多数时候我们认为，神经如果损伤了，只会引起麻木、刺痛、电击痛等异常感觉，其实神经损伤也会导致酸痛、弥漫性疼痛和肌肉紧张等。
这也解释了在临床中，很多患者会感到局部疼痛或麻木，但不是所有人都存在肌力减退和感觉减退的问题，更多人是出现肌力略降低、感觉正常，神经支配的区域疼痛或酸痛以及肌肉僵硬等症状。
01
这样的疼痛可能是
周围神经损伤
人身上任何一个区域的皮肤和感觉都由独特的神经（皮神经、混合神经）支配，如果身上的部位出现疼痛或酸痛，而疼痛和酸痛以弥漫性疼痛或块状疼痛为主时，大多是周围神经损伤的症状。
周围神经如同肌肉一样，也是由神经纤维组成，神经纤维外包裹着神经内膜。
神经纤维组成了神经束，神经束外包括着神经束膜；神经束组成了神经干，外面包裹着神经外膜。
所以神经的组成是类似于肌肉的组成的，都是由外侧的筋膜包裹。
神经本身是个富血的结构，里面含括着众多的血管，给神经本身供血也给其余的肌肉供血。
当神经穿行的路径中遭到肌腱或肌肉筋膜卡压后，神经血供就会减少，从而发炎——俗称神经炎。
02
周围神经卡压
可通过针刺快速减张
当神经发炎后，同其余结构一样，也会产生红肿热痛，所以神经水肿导致神经张力变高。
神经张力变高后就导致其滑动能力减弱，进而出现神经与周围结构粘连，加重疼痛与麻木等症状。
对于神经来说，神经喜欢空间、血供以及运动。
充分的空间可以防止神经穿行路径中的卡压；充分的血供可以使神经支配正常，防止神经本身及其支配的肌肉出现损伤；充分的运动能防止神经固定以及与周围神经粘连。
如果神经与周围结构粘连，这时候其实在做神经的拉长动作时，就牵拉到了这个点，过度牵拉则会导致疼痛。
周围神经卡压临床是非常多见的，急性损伤里神经也易损伤，如急性踝扭伤、膝扭伤等。
对于周围神经卡压综合征，传统中医里就有针刺特定腧穴时出现远端放射性痛麻症状，其实即刺激腧穴时刺激到了附近的神经。
神经本身被筋膜包裹，如果神经受到卡压，在筋膜的包裹下水肿无法消除，通过针刺快速减张，对于神经的处理针刺会较手法明显、快速很多。
03
脊神经受损后的
主要表现
脊神经为周围神经的组成部分，属于躯体神经，主要分布于躯干和四肢的皮肤及肌肉。
但在脊神经中也含有自主神经(内脏运动)纤维，分布于躯干和四肢皮肤的血管、竖毛肌和汗腺等。
所以，脊神经受损后主要表现为：
四肢和躯干的躯体运动和感觉障碍，并可出现相应分布区域的自主神经功能紊乱。
运动功能障碍属于下运动单位障碍，出现所支配的肌肉瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、电兴奋性变性反应、一切反射消失和肌束震颤(当前根受刺激时)。
感觉功能障碍包括刺激性症状和破坏性症状两方面：
①刺激性症状：主要表现为不同程度的疼痛；
②破坏性症状：为感觉减退或消失。
但由于各周围神经的分布区域多互相重叠，所以感觉缺失区较其分布区小；自主神经功能紊乱包括血管运动(皮肤发红、发热或发绀、发凉等)、汗腺分泌(无汗或多汗)和营养障碍(皮肤、肌肉萎缩，角化过度、指甲干燥无光、骨质疏松和营养性溃疡等)方面的症状和体征。
从临床观点出发，脊神经可分为神经根、神经丛和神经干3部分，由于这3部分的解剖特点不同，临床表现也各有差异。
神经干受损的临床表现局限于该神经干的支配范围，功能障碍区远较其分布区域小。
神经丛受损的功能障碍范围较神经干大得多，一般占据肢体的一部分或全部，如颈丛感觉支刺激性病变时，在颈部和枕部可发生疼痛，即颈枕神经痛；又如臂丛神经痛的范围几乎包括了肩部以外的整个上肢，再如腰骶丛的病变则影响整个下肢。
神经根受损的最大特点之一为相应支配区域节段性障碍。
04
走路有踩棉花感?
可能是脊髓缺血综合征
除了大家能理解的这三个点，本人还创新性提出了脊髓缺血综合征。31对脊神经是来自于脊髓前、后角，穿至椎间孔时合成神经根，故神经根是从脊髓中发出的。
根据神经的轴流理论（在神经穿行的路径中，轴突流动是相互的，即选端会影响近端，近端也会影响远端）认为，当神经干缺血时，神经丛和神经根可能缺血，而当神经根缺血时，脊髓会不会也存在缺血？
这让我想起以前在临床中遇到过几例走路踩棉花感的患者：
患者的头部MRI无问题，颈部MRI显示无脊髓受压情况且Hoffmann试验阴性，但是患者却主诉像喝醉一样，其实现在看来这就是典型的脊髓缺血症状。
脊髓型颈椎病的根本原因是椎间盘或其余异物压迫到脊髓，导致脊髓水肿、缺血。但上述情况是脊髓的功能性缺血，脊髓的血供来源于椎动脉和椎间节段动脉，所以当椎动脉或椎间节段动脉的血流量流速降低时，脊髓血供不足就会出现诸多脊髓问题，如最典型的双侧对称性症状、多区域疼痛等。
05
脑功能异常
跟脑的供血有所关联
除了脊髓缺血外，临床常见一种把周围所有可能损伤点都处理完后仍未有改善的症状称之为中枢敏化，即，可能是脑功能异常导致。
在此笔者认为跟脑的供血有所关联。
脑的血供主要来源于椎基底动脉和颈内动脉，椎基底动脉是双侧椎动脉穿过横突孔而合并成的，故枕下肌群对其影响巨大；而颈内动脉是颈中动脉分叉，穿过茎乳突孔进入颅内。
椎基底动脉供应大脑后1/3，小脑和部分间脑的血供，颈内动脉供应大脑前2/3和部分间脑，这两根动脉对脑功能的恢复和治疗全身疑难性问题至关重要。
👨⚕️ 上述内容即讲述了神经对于疼痛的影响，可能患者本身有神经支的损伤导致局部区域的疼痛，在处理完局部的神经支后，还要处理神经干、神经丛、神经根及脊髓血供和中枢敏化的角度来去思考。
如某位患者膝前内侧（内膝眼）疼痛，从神经支上思考是隐神经的问题，神经干则是股神经，神经丛则是腰丛神经，神经根则是L4神经根，脊髓血供则从T9-T12，枕下肌群考虑，中枢敏化则从枕下肌群、茎突区域考虑。
所以完全有可能局部的问题从下至上，进而整体考虑。这就是神经处理疼痛的思路，很多临床疼痛与神经都有着密切的关系。