伤寒论歌诀（三）
伤寒论歌诀（三）
少阳篇
《伤寒》诸本，均先阳明而后少阳，仅常熟丁国钧《荷书馆琐言》称： 邴味清得《伤寒论》真本，其编次首太阳、次少阳、次阳明。此说是否确实，姑且勿论，但少阳为枢，半表半里也；太阳开为表，阳明阖为里，是少阳应居太阳、阳明之间也。症由太阳传少阳者有之；径传阳明者有之，独未见由阳明而传少阳者，以阳明中土，无所复传也。况阳明篇中，言及少阳者颇多，不先读之，何能明了，故移列于前。
一、 少阳病大旨
脉静不传数急传。自来于传经二字，多所误解，传者由此移彼之意，从太阳移至少阳或阳明，则谓之传经；传者转移其病所与症象也。世人总以为少阳、阳明之邪都由太阳传来，实误。太阳余邪不解而转移者，固亦有之，但其病不重，其势不张，只是余邪耳。其重者，均是本经自发，自发之因，由于蕴伏，并非太阳传来。然既发之后，由太阳证而转为少阳证或阳明证，则固同也。转移一症，传易一经，亦可谓之传，惟非邪传而是症易耳。如本文脉数急者传，脉静者不传，正是蕴伏之邪，续发之证。躁烦欲吐，其机显然，至二、三日间，少阳、阳明证见者为传，更是自发之征。否则如柯氏之汗不澈传少阳，汗太过传阳明；太过与不及，岂能于二、三日间分晓耶，当细思其理，勿忽视也。躁烦欲吐症居先。躁烦欲吐，脉数急，为伏邪蕴热欲动之象。脉静即是不数急也，脉不数急，内无邪热，故知不传；若传者，实新邪引动伏气也。少阳阳明二三日。如随所见治分诠。余邪不解仅其一。本经蕴发却纷然。如汗不澈之少阳证、汗太过之阳明证，余邪为患，仅其中之一，且病轻易愈，其重症者，均自本经自发，伏邪为患。若依昔人所说，少阳、阳明传经，都是太阳治不得法而来，然则治疗得法者，将只有太阳证，而无复诸传经病变耶。世俗每以此说苛求医者，其冤甚矣。其实同一人治，同用一方，而有传有不传。盖有伏邪则传，无伏邪则不传，不关医治之过也。少阳为枢半表里。少阳为枢，表接太阳，内近阳明，可表可里，故少阳兼症最多，传变亦最多也。其表为少阳经，里为三焦胆府，近表近里，随证不同，各有治法。口苦咽干而目眩。口苦咽干目眩，为少阳主证，而口苦尤为重要，必口苦乃可用黄芩泄胆热，以口苦为胆热上泛，胆瘅之象也。往来寒热喜烦呕。胸胁苦满胁下痞。痞、鞕也。此是少阳主要证。但见一二无须备。但见一证便是，不必悉具，指主证也。大小柴胡是主方。治兼有表复有里。余邪尚恋小柴清。本经自发大柴平。小柴胡汤扶正达邪，为治余邪留恋之妙法，若本经蕴发重症，大柴胡汤较小柴胡汤有效多矣。且蕴发者，辄从府而出经，半里及半表，大柴胡汤表里并顾，又无小柴胡汤姜枣等壅中留邪之患，昔人于少阳病主小柴胡汤而忽视大柴胡汤之效用，实未审病之轻重、方之进退也。兼表自有柴桂法。兼太阳表者，有柴桂合法。兼里硝黄参以行。兼阳明里证者，有柴胡加硝黄法。少阳三禁汗吐下。少阳非最表，系次表，故忌大发汗，以大发汗则过病所也。然不忌汗出，原文云：“与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”是小柴胡汤之用，亦从汗解，惟不强发汗耳。少阳府三焦、胆，三焦为次里，胆为清净之府，与阳明不同，故忌下，以下亦过病所也。然大柴胡证云： 下之则愈。小柴胡汤亦有加芒硝法，次里近里时，有兼见阳明府实者，故禁下是言本经，可下是言兼见，同而不同，不可不细辨也。少阳主证有口苦喜呕，乃胆液上冲之故。胆胃为降顺之府，肝脾主升，胆胃主降，升降调和，气机周转，乃为平人；胆失其降，故喜呕，若用吐法，是更增其逆上之威，窒其降顺之势，为大逆也。三禁中以吐法为最要，汗下犹有变通处，吐则不可犯也。栀豉汤虽治三焦病，而山栀苦寒能泄胆热，非但不致引吐，且能止热烦、热呕也。今人用此汤最多，作吐者极少，以山栀既炒焦，豉复炒香，无作吐之能矣。大小柴胡均有半夏、黄芩、生姜等苦辛通降，治呕吐最效，三禁之旨，变通之理，须熟记之。汗谵（汗则谵语）吐下悸而惊。吐下则惊惕心悸也。吐下甚则利不止。水浆不入命难生。下之甚则利不止，吐之甚则水浆不入，变成危候。盖病不在脾胃，无故攻伐，脾伤则下利不止，胃伤则水浆不入，有病病当之，无病则伤其正也。可汗可下有兼见。变化随宜活法精。
二、 小柴胡汤方意及用去
小柴胡汤和解供。少阳百病此为宗。少阳为半表半里，汗吐下皆禁，法当和解，此乃和解之主方也。柴胡独重少阳主。柴胡一味，分量独重，乃少阳经之主药也，且重则力专，不致为参枣掣制其达邪散结之功。今人用小柴胡，去参而柴胡之量极轻，然仲景制方之妙，每在分两中有深意，不可不知。半夏黄芩为其从。半夏、黄芩苦辛合化，开结泄热，为其从佐。本方此三味最要，一主二佐，合成小柴胡之用。更用参甘与姜枣。合成扶正达邪功。少阳之邪留恋不解，正虚不能达邪者，原方最效。升降阴阳通津液。本方柴胡、姜、枣辛温升散肝脾，半夏、黄芩苦辛降泄胆胃，升降顺则阴阳交，升降调则津液下。原文所谓“上焦得通，津液得下”也。去渣重煮取和融。原注以水一斗二升，煮六升，去清再煮取三升，分三次服。盖取其力缓和融。往来寒热须分辨。太阳恶寒发热，是寒热不分，寒时亦热，热时亦寒；阳明但热不寒；少阳往来寒热；此三阳经发热分辨处也。所谓往来寒热者，寒已而热，热已而寒，故曰往来，此往彼来之义，其证与疟相似，亦多是朝轻暮重，先寒后热。惟少阳寒热往来，非只一次，且发无定时，虽有重有轻，而无绝对休止时，与疟之日一度发有定时有休止时者，稍有不同耳。虽疟疾亦不离少阳，故疟脉自弦，与少阳病同。小柴胡一方，其用最广，并为治疟疾之要方，但分辨处必须明晓。但热但寒非所治。全日寒热不退者，亦然。日晡寒热用之灵。若使无寒潮热是。日晡寒热者，小柴胡甚效，惟须有先寒而后热者方合。若但热不寒，便是阳明潮热，非其所主。小柴胡之热，必先有微寒也。口苦耳聋苔白黄。胸胁苦满均要旨。咽于目眩诸症间。但见数种不必全。口苦、耳聋、胸胁满、咽干、目眩均为要旨，惟不必全见，但见一二症便可也。口苦为用黄芩之主证，无口苦者，不宜用黄芩。胸胁满痛，当主重胁下，以少阳经行身之两侧，胁乃肝胆分野，但胸满胁不苦满者，便非少阳证也。前人均以小柴胡证，舌苔是白苔，邪在半表半里，若全入里，则焦黄矣，其实不然。口苦者，苔多黄，小柴胡证亦见黄苔，惟多黄白相间而润，非焦黄可比也。小柴之用最广博，杂病风寒俱可痊。总括《伤寒》诸方，小柴胡汤为用最广，无论伤寒、杂病，但见其所主治之证，均可用也。
三、 小柴胡汤加减方
原文：“伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”按： 自起至喜呕，是小柴胡主要症候；心烦或是衍文；其下云胸中烦，当在去参之例，即本文主证中亦不应有心烦也。自或胸中烦而不呕起至末，诸或有症，均是加减方治，非但用小柴胡原方所能取效者，当是后人误收入原条中耳，不可不为详辨也。
小柴加减用药法。烦而不呕去参夏。仲景法烦者去人参。心烦乃邪热郁结于胸中，半夏降逆止呕吐，今不呕而烦，半夏辛燥，非烦所宜，故亦去之耳。若烦而兼呕吐者，半夏仍当用之；况半夏与黄芩合成苦辛泄化，乃小柴胡汤中要药，有黄芩以调和之，虽烦热亦不害也。惟黄芩之分量可随症加重，此变通法也。加入括蒌实一枚。清热除烦结满化。烦者加括蒌实一枚；括蒌甘寒清热，润燥化痰结，乃除烦满之要药也。渴除半夏加蒌根。渴乃津液不足，半夏辛燥伤津液，故当去之。括蒌根即天花粉，为生津止渴、清热润燥之品。再增人参以生津。本方原有人参三两，今再增一两五钱，合成四两五钱，以人参乃益气生津之主药也。腹痛减芩加芍药。腹痛者，原方减黄芩加芍药。仲景法凡腹痛者必加芍药，有黄芩者必去之，以其苦寒非腹痛所宜也。芍药和肝脾，为腹痛主药，诸方皆尔，不独此也，惟热实痛者，不忌苦寒，如痢下用芩、连、大黄之类是也。外热加桂（枝）须除参。不渴外有微热者，加桂枝以解肌，去人参恐其留邪。太少同病之柴桂各半汤，亦即从此扩大也。胁下痞鞕去大枣。大枣甘壅，非胁下痞鞕者所宜，故去之也。加以牡蛎软坚好。胁下痞鞕者，加牡蛎以软坚化结。近人每以小柴胡汤治留饮胁肋作痛，其实不如取去大枣加牡蛎之加减方更为适合。若再进一步，则当从庞安常《伤寒总病论》所云： 咳而胁下痛者，此为有饮，主以十枣汤泄水热。小便不利心下悸。通阳利水茯苓效。心下悸、小便不利，去黄芩加茯苓。小便不利而心下悸为有水，阳气不化也。通阳不在温而在利小便，茯苓一味为心下悸主药，兼通阳利水之功能也。苦寒伤阳去黄芩。去黄芩者，以其苦寒伤阳也，然必心下悸而小便不利者方合；若无心下悸，但小便不利，则有属热者，即不必拘泥此说也。一加一减理尤妙。咳加五味与干姜。姜枣人参减宜晓。咳者加五味子、干姜，去参、枣者，以其补壅，非咳所宜。以生姜易干姜合五味子，即小青龙之意，仲景用药，变化中颇有定律。如咳者，必用干姜、五味；心悸者，必用茯苓；腹痛者，必用芍药，每处皆然，不仅本方加减也。能留意于经方加减之例，则于药味之专长，十得八九矣。柴胡桂枝汤所主。柴胡桂枝汤，即小柴胡汤与桂枝汤二方合用而各半其分两，故亦称柴桂各半汤。外证未去兼太少。原文：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”云外证未去者，与前加减例中所谓外有微热加桂枝者相近，惟此见桂枝证多，仅心下支结属少阳，故用全方合入耳。此方用处极广，须熟记之。柴桂干姜加减同。原文：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”观其用意，与前加减法正同，即照见症加减之而成方。惟其中稍有一二变化处为异耳，故附以备考。变化之微亦当考。按： 柴胡桂枝干姜汤，即小柴胡加减方，据原方加减法云：“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加括蒌实；若渴者，加括蒌根、人参。”兹者渴而不呕，又心烦，故去半夏、人参加括蒌根。渴本加参，今心烦而不加，但用花粉，则知心烦去参，是最要也。若胁下痞鞕者，去大枣加牡蛎，胸胁满微结，即痞鞕之症也，故去大枣加牡蛎。惟原方加减法，心悸小便不利者，去黄芩加茯苓。今小便虽不利，无心下悸而烦，是为津液少而有燥热，非水蓄阳不通也，故留黄芩，不加茯苓。又本方无咳症，而以干姜易生姜者，其用有二： 一以辛散胸满之微结，一以热济黄芩、括蒌根之苦寒，使其阴阳和而寒热已焉。此即原方加减法不同之变化也。
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