一文读懂凝血五项

凝血结果在临床医学中的重要性，是不言自明的。但日常工作和考试中，很多检验人看到凝血五项（PT、APTT、TT、FBG和DD）结果，往往是一脸懵逼。

同时，很多非专科的临床医生，拿到异常的凝血报告后，也是盲人摸象一般，不会正确分析，贻误了患者的诊治。造成这种情况的一个重要原因，与教科书上对凝血的讲解方式不当有关。

翻开这部分内容，往往都是从“瀑布学说”开始的，之后是通篇的A因子如何激活B因子，B因子又如何激活C因子的。

这种文字看上几行，大多数初学者都合上书，直接去找周公解读化验单了。

实际上，对一般的检验人和临床医生来说，系统的掌握这些凝血理论，并不是必需的。我们完全可以在不怎么了解凝血理论的情况下，看懂一般的凝血报告。

这就好比，我们虽然不懂电脑的工作原理，但平日里依旧可以顺畅的使用它。

此外，书本中对凝血五项都是分开来讲，比如PT高，列出了一堆可能的原因；APTT升高时，又是一堆临床意义。

但实际上，凝血五项的结果，与其他检验报告的解读是一个道理，我们不可能单纯只去分析某一项为何异常，而是要综合分析。

比如，当我们拿到乙肝三系统的报告，看到核心抗体阳性时。并不会单单去分析这一项为何阳性，而是要结合另外四项的结果，进行整体解读。

乙肝三系统结果中，存在“大三阳”、“小三阳”等固定的模式。而凝血五项的结果中，也有很多类似的固定套路。

因此，只要我们熟悉了常见的凝血结果模式，那解读起来也就易如反掌了。

先来看一张很关键的示意图：

“你这不还是回到讲凝血因子了吗？”有的同学可能会有疑问了。别急，这张图只是为了展示凝血五项中，每种检测所涉及的凝血因子或过程。你也完全不需要记住这个图。而只需在遇到异常结果时，回过头再来看这幅图。

闲言少叙，我们开始上干货了：

模式1：PT明显升高，其余四项正常

这种模式最常见的原因是，患者刚开始服用抗凝药物华法林，或存在轻度的维生素K缺乏。因为PT检测中涉及的VII的半衰期很短，所以患者的凝血结果仅表现为PT升高，且通常其PT结果不会超过参考上限的一倍。

造成这种模式的另一种可能是，患者先天性缺乏VII。当然，这是十分罕见的情况。

模式2：APTT明显升高，其余四项正常

当APTT明显升高时，根据患者有无出血的临床表现，可分为两类情况：

（1）患者存在出血。那最可能的是先天性缺乏VIII、IX、XI因子，也就是先天性血友病。

或者患者体内存在因子抑制物，最常见的是VIII因子抑制物，也就是获得性血友病。要初步的鉴别这两类疾病，可采用血浆混合试验。

此外，血管性血友病的患者，APTT也可能单纯升高。

（2）当患者不存在出血表现时，APTT升高可能是患者体内存在的狼疮抗凝物（抗磷脂抗体）导致的。

此外因子XII、激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HK）缺乏也会导致APTT升高，但这些情况极为鲜见。

模式3：FBG升高，其余四项正常

因为FBG不仅是一种凝血因子，同时也是一种急性时相反应蛋白。因此，在一些炎症、创伤和妊娠等情况下，它都可能升高。

模式4：PT和APTT明显升高，其余三项正常

出现这种模式的最常见的原因是：患者缺乏维生素K/口服抗凝药（华法林）/特定类型的鼠药中毒。而这三种情况都与维生素K有关。

因为，维生素K对凝血因子II、VII、IX和X的活化十分重要。因此，当患者由于摄入不足，或长期使用抗生素，杀灭了可以合成维生素K的肠道菌群时，就会出现出血和PT/APTT升高。

而抗凝药华法林和一些灭鼠药（如溴敌隆、溴鼠灵），则是作为维生素K拮抗剂，使上述四种因子活性降低。

当凝血标本采血量明显不足，或患者的红细胞压积明显增高时，导致抗凝剂与血浆比例失衡时，也会出现PT和APTT假性偏高，这类情况要与病理性增高相区别。

另外，如果护士妹妹，“神不知鬼不觉”的把紫头管中的血（含络合剂EDTAK），偷偷倒进了蓝头管送检，那也会出现这种结果。此时，测一下血浆中的钾离子浓度，就真相大白了。

此外，先天性缺乏因子X、V、II中的一种时，也会出现PT和APTT的共同延长（可查看前面的图片理帮助理解）。当然，这是十分罕见的情形。

模式5：APTT和TT明显升高，其余三项正常

这种情况，一般是由于凝血标本采集不规范，标本中混有肝素导致的。

因为PT的试剂中，含有能中和肝素的组分。而FBG检测一般是对血浆10倍稀释后检测的。所以，肝素对这两个项目一般无干扰。

模式6：PT、APTT和TT明显升高，FBG偏低，DD正常或升高

这种模式，最常见的原因是肝病（如肝硬化），导致肝脏合成的各种凝血因子不足。

此外很罕见的情况是，先天性缺乏纤维蛋白原或纤维蛋白原结构异常。

模式7：PT、APTT和TT明显升高，FBG偏低，DD明显升高

出现模式7时，意味着患者凶多吉少——发生了弥散性血管内凝血（DIC）。DIC常见于产科意外、脓毒血症、恶性肿瘤等患者中。

要鉴别模式6和7，除了DIC时，DD结果往往更高外。还可结合患者基本情况和病史进行判断。

模式8：前四项均无法测出，DD可测出

遇到这种情况，你就有必要睁大眼睛，重新审视一下这份凝血标本了。这种情况下，多半是标本已经凝固了。

当然，遇到一份异常的凝血结果，且与患者的临床表现不符时，我们都有必要再次确认标本是OK的。

最后，我们把以上的几种结果模式，归纳到下面的表格里。大家遇到异常的凝血结果时，按表索骥即可。

看完这个表，有的同学可能会说了：“老师，你这表不全啊，我遇到的下面这个模式，里面就没有啊”

PT：25 s（参考范围10-15 s）

FBG 1.9 g/L（参考范围2.0-4.0 g/L），其余三项正常。