三仁汤治验资料

三仁汤治疗湿热困阻发热

患者赵某,男,58岁。2周前发热,经静脉滴注抗生素9天,发热控制,但仍感周身不适,影响工作,于2010年12月8日邀余至家诊治。诊见:自觉周身困乏无力,晨起口苦,口唇干燥,口内欠清爽,痰黏胸闷,咽喉不利,鼻塞,浊涕,双目欠清利,纳食欠佳,脘腹痞闷,大便不爽。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉濡。证属湿热困阻,气机不畅。治以清化湿热,疏展气机为法。方用三仁汤加减。处方:炒杏仁12克,白豆蔻(后下)6克,生薏苡仁15克,姜半夏9克,厚朴9克,通草3克,竹叶3克,滑石(包煎)18克,柴胡9克,黄芩12克,辛夷(包煎)12克,桔梗9克。3剂,水煎服。

3日后再次至其家,谓药后周身轻爽,鼻通涕无,咽利痰清,纳增便畅。取效之捷,引发了笔者对三仁汤的思考。

三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》,原文:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。”“三仁汤方:杏仁五钱,飞滑石六钱,白通草二钱,白蔻仁二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏仁六钱,半夏五钱。甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。”书中并没有对三仁汤做详细方解,只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”。

当代方书对本方的解读,多从以药解方的角度,认为本方有“宣上、畅中、渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出:“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合,用杏仁辛宣肺气,以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通,以降其中;苡仁、通草、滑石淡渗湿热,以利其下。虽然三焦兼顾,其实偏重中焦。”《中医治法与方剂》一书中也说:“方中杏仁辛开苦降,开肺气,启上闸;蔻仁芳香化浊,与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强;苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品,使湿邪从下而去;用竹叶、滑石略事清热,数药合用,则辛开肺气于上,甘淡渗湿于下,芳化燥湿于中。”

上述方解似无不通之处,临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢?并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。

在原文本方证论述中,有这样一句话:“(湿温)上焦最少,病势不甚显张。中焦病最多,详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容,人参泻心汤方证中有“此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也”的论述。由此明白,三仁汤所治证为邪在上焦之表,如邪入中焦之里,则当治以“通降”之法。当然,“三焦均受病者,则用分消”,尚有“邪从上焦来,还使上焦去”一法。

这样,我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫,闭阻阳气,病位偏于肺表,治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”,治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”,通过“气化”以达“湿化”。而反过来,诸症表现为“气不化”,“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的,而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。

读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案:“又前日左关独浮而弦,系少阳头痛,因暑而发。用清胆络法。兹左关已平其半,但缓甚。舌苔白厚而滑,胸中痞闷,暑中之热已解,而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿:生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显,本案用方为三仁汤加减方,案中治法为“宣上焦气分之湿”。由此,笔者更加体会到“湿热治肺,千古不易”这句后世名言的含义。看来,温病学家用药的轻灵自有他轻灵的用处。文章开头所述病案中,患者药后所感觉到的身周轻松,上下畅通,正是“湿化气亦化”、气机升降出入流畅的结果。

至于方中加用柴胡、黄芩、辛夷、桔梗,是针对患者所表现出的口苦、鼻塞、浊涕、痰黏、咽喉不利而设。余国俊所著的《我的中医之路》一书介绍了江尔逊运用三仁汤的四个心法,其中心法一:去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚,中焦湿亦盛者,则加桔梗而保留白蔻仁);心法四:三仁汤宜与小柴胡汤合用(小柴胡汤中去方中之生姜、大枣、人参、甘草)。本案中加桔梗,加柴胡、黄芩,与江老用法尚有区别。

日期:2011年1月23日 - 来自[临床讨论]栏目

孙玉信运用三仁汤经验

    孙玉信主任医师是全国第二批名老中医张磊主任医师的高徒,熟读《温病条辨》,深领三仁汤方义,临证善于把握三焦辨证论治要领,灵活运用三仁汤治疗内科杂证取得良好疗效,现介绍如下。
1  汗证
    汗证是由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证,分自汗、盗汗两类,临床多见气虚自汗、阴虚盗汗,但也有湿热内蒸,津液外泄之汗证,此类患者多见口苦、舌苔黄腻,孙师常用三仁汤加减治疗。
    案例1:患者,男,30岁,2006年8月30日初诊。患者平素嗜酒,1年来自汗出,稍动则大汗淋漓,心烦、口苦,腰背酸麻,二便正常,舌质黯红,苔黄腻,脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃,外郁肌肤,迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。药用:杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10g厚朴10g通草6 g,半夏10 g,滑石30 g,冬瓜仁30 g,桃仁10 g,桑叶15 g,萆薜15 g,芦根30 g。3剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。药后汗出大减,继以上方加减,连服20剂,汗止病愈。
    按:本例患者长期饮酒,内生湿热,蕴于脾胃,郁滞于里,上扰于心,出现口苦心烦;湿热弥漫,阻滞气机,郁于肌肤,腠理开合失度,则自汗;舌质红、苔黄腻乃湿热之象。以三仁汤宣上畅中利下,加桑叶、芦根宣肺清肺,使肌肤郁热消散,腠理开合有度:萆薜分清泌浊,利下焦膀胱,引湿邪外出;冬瓜仁涤浊化痰,推陈致新。全方宣通上下、化湿清热之功,不止汗而汗自止。
2  黄疸
    黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症,其病机关键是湿,《金匮要略·黄疸病》指出:“黄家所得,从湿得之。”湿阻中焦,依病体阴阳偏盛之不同,寒化者发为阴黄,热化者发为阳黄,夹毒者发为急黄。对临床湿郁化热、蕴结肝胆、弥漫三焦之证,孙师多用三仁汤宣畅气机、分利湿热。  
    案例2:患者,男,44岁,2006年9月30日初诊。患慢性乙型病毒性肝炎3年。证见目黄,小便黄,口干口苦,右胁痛胀,昼重夜轻,乏力,纳差,食后腹胀欲呕,大便溏,每日2~3次,舌质红,苔腻,脉细。肝功能:谷丙转氨酶(ALT)210 u/L,谷草转氨酶(AsT)186 U/L,总胆红素(T-BIL)67.5 μmol几,直接胆红素(D—BIL)39.6 μmol/L,总蛋白(TP)75 g/L,白蛋白(ALB)40 g/L。诊断为黄疸,证属湿热蕴结肝胆脾胃,弥漫三焦。治以清热利湿、通利三焦。方用三仁汤加减。药用:杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,厚朴10 g,通草6 g,半夏10g,苍术lO g,茵陈30 g,茯苓30 g,猪苓15 g,陈皮15g,甘草6 g。水煎服,每日1剂。5剂后,呕恶、纳差好转,上方加减,再进30剂,黄疸渐退。肝功能复查示:ALT 62 u/L,AST 47 U/L,T—BIL19.4 μmol/L,D-BIL 9.6 μmol/L,TP 69 g/L,ALB 42 g/L。
    按:本案患者感受湿热疫毒之邪,由表入里,内阻中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸于肝胆,不得通利而弥漫三焦,出现目黄、小便黄、口干口苦、右胁痛胀。若以苦寒清利湿热之法,易伤脾败胃,致纳差、腹胀、便溏加重;以苦温燥湿,则助热伤肝。故以三仁汤化湿清热、通利三焦为主,加苍术、陈皮、甘草以燥湿和中;加茵陈、猪苓、茯苓以利湿退黄。诸药配合,可使三焦宣畅、湿热得泄、黄疸得除,诸症获愈。
3  眩晕
    眩晕的发病原因及其治疗历代医籍论述颇多。《丹溪心法·头眩》有“无痰不作眩”的主张,指出“治痰为先”;《景岳全书·眩晕》强调“无虚不能作眩”,在治疗上认为“当以治虚”为主。尽管本病临床常见肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻4类证型,但在物质生活比较丰富的当今社会,湿浊郁阻型眩晕则更多见。
    案例3:患者,女,36岁,2006年6月12日以反复眩晕1年余初诊。证见头重如蒙,手足心汗出,不思饮食,心烦,身燥热,舌质淡黯,苔黄腻,脉滑。中医辨证:湿浊郁阻,上蒙清窍。治以化湿涤浊。方用三仁汤加味。药用:杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)lO g,厚朴10 g,半夏10 g,通草6 g,滑石30 g,竹叶6 g,郁金10 g,桃仁lO g,冬瓜仁30 g,甘草6 g。水煎服,每日1剂,分早晚服。3剂后复诊,眩晕明显好转,上方加荷叶30 g,再服5剂,眩晕愈。
    按:本例属湿浊郁阻,遏而化热,上蒙清窍则头晕,中阻脾胃则不思饮食,热扰心神则心烦、手足心汗出。湿浊与痰浊相似,但其病性不尽相同,治疗方法也有区别。针对湿浊郁阻之眩晕,应以三仁汤加桃仁、冬瓜仁等,芳香苦辛,轻宣淡渗,化湿涤浊,清气得升,浊邪得除,则眩晕可愈。
4   咳嗽
    咳嗽是临床常见病、多发病,分外感和内伤两类,二者均可见湿浊壅肺证。前者多因外邪干肺,肺失宣降,通调失职,津液失布,聚湿生痰生浊,阻塞气道出现咳嗽,吐痰粘稠不爽;后者多因肺脾虚弱,久咳不愈,或饮食不节,损伤脾胃,脾失健运,酿湿生痰生浊,壅遏肺气,肺气不利而咳嗽。
    案例4:患者,女,57岁,2006年6月15日初诊。1个月前因天气变化,患者出现咳嗽、咳痰,屡用中西药物未效。证见:咳声重浊,痰多色白兼黄,胸闷脘痞,口干,纳少,大便溏,每日2~3次,舌淡红,苔白腻微黄,脉滑。中医辨证:湿浊蕴肺,郁而化热。治以宣肺止咳、涤浊化痰。用三仁汤加减。药用:杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,半夏10 g,厚朴10 g,通草6 g,桑白皮10 g,桔梗15函冬瓜仁30 g,麻黄6 g,甘草6 g。水煎,每日1剂,分早晚服。6剂后即愈。
    按:该例为感受外邪,肺病及脾,水津失布失运,生湿生痰生浊,痰湿浊邪蕴于肺脾,郁而化热,出现咳嗽,吐痰粘稠不爽,胸闷脘痞,苔白腻微黄。治以三仁汤涤浊化痰、宣肺醒脾。方中加麻黄、桔梗宣肺化痰:桑白皮清泻肺热。诸药配合,使痰湿浊热上清、下泻、中化,则咳嗽可愈。临证湿浊咳嗽,若兼见中焦和(或)下焦湿热之证者,选用三仁汤更为适宜。
5  遗精
    遗精总由肾气不能固摄,而导致肾气不固的原因颇多,其中由于醇酒厚味,湿浊内生,蕴而生热,扰动精室者甚为多见。明代龚信《古今医鉴·遗精》说:“夫梦遗滑精者,世人多作肾虚治……殊不知,此证多属脾胃,饮食厚味,痰火湿热之人多有之。孙师认为,湿热下注之遗精,病位虽在下焦,但病之根本在中焦脾胃,故多用三仁汤加减。
    案例5:患者,男,29岁,2006年8月25日初诊。患者平素嗜酒,3年来遗精频作,每2~3日即遗精1次,咽干,脘痞,口中多涎,小便频,大便干,2日一行,舌质红,苔白腻,脉弦细。证属湿热下注,扰动精室。治以化湿清热、涩精止遗。方用三仁汤加减。药用:杏仁10g,生薏苡仁20 g,白豆蔻(后下)10 g,半夏12g,通草6 g,竹叶6 g,滑石15 g,厚朴花10 g,金樱子10 g,芡实15 g,白果6 g,生龙牡各18 g,甘草6 g。水煎,每日1剂,分早晚服。6剂后,尿频、遗精减轻。上方加葛根15 g、枳棋子15 g,连服20余剂,诸证悉除。
    按:本例遗精由于长期饮酒,损伤脾胃,湿浊内生,蕴而生热,流注于下,扰动精室而致。久遗损伤肾气,湿热浊邪在中下二焦,故用三仁汤清热利湿,加金樱子、芡实、白果、生龙牡固护肾气、涩精止遗。全方合用,使湿浊得化、热邪得清、肾气得固,病情痊愈。
6  便秘
    便秘为消化系统常见症状之一。多由素体阳盛,肠胃积热;或情志失和,气机郁滞;或气血不足,下元亏损;或阳虚体弱,阴寒内生等引起。随着社会的发展,人们多以冷饮解渴或常以水果代餐,或长期在低温空调下工作,易致湿邪伤阳,损害脾胃,使脾胃运化升降失常,大肠传导阻滞而便秘,此类便秘之病机关键是湿滞。
    案例6:患者,女,31岁,2006年3月15日初诊。患者近半年来排便困难,常觉腹胀隐痛,频有便意,便时努挣,大便溏垢,每日2~3次,曾服中西药物,但疗效欠佳。证见口干口苦,纳差,舌淡红,舌体胖大,苔白厚腻、根部稍黄,脉缓。证属脾虚湿滞。治以健脾化湿、行气通便。药用杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,半夏1O g,厚朴10 g,芦根30 g,桔梗10 g,生山药30 g,太子参15 g。水煎,每日1剂,分早晚服。上方加减连服15剂,大便通畅,诸证愈。
    按:本例为脾虚生湿,湿滞肠腑,大肠传导阻滞而便秘,其病机为脾虚湿滞,故治以健脾化湿、宣畅气机通便为法。用三仁汤化湿并宣畅三焦气机。方中芦根易滑石、通草、竹叶,以防利水过甚,使便干难下,并增强生津润肠之功;加桔梗配杏仁增强轻展上焦气机,润肠通便之力;山药助生薏苡仁健脾渗湿;太子参补脾肺之气,以增健运水湿、传导之功。诸药配合,使脾气健运、肺气宣展、清肃下降,大肠传导得以恢复,则大便畅通。
7  结语
    三仁汤方载于《温病条辨》,为清代医家吴塘治疗湿温初起,邪在气分,湿重于热的常用方剂。证见头痛恶寒,身重疼痛,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,舌白不渴,脉弦细而濡等。孙师遵其法,总结临证应用三仁汤关键把握3点:①病邪为湿浊。随着社会的发展,人们生活水平不断提高,恣食肥甘厚味、辛辣之品越来越多,体内容易生湿生浊,进一步影响脏腑功能,使脏腑功能失调,诸病丛生,属湿浊之证者居多。②病位较弥散,两焦同病,或上中下三焦俱病,或表里内外俱病。因湿浊为患,内可损害五脏六腑,外可浸淫四肢百骸,均能阻滞气机,瘀阻经络,故非化湿涤浊不能使气机调达、经脉通畅。三仁汤乃宣上畅中利下、化湿涤浊之良方,若能灵活加减,取效桴鼓。③舌质淡红或红,苔白腻或黄腻。舌苔腻是湿浊证的重要指征,偏寒偏热,兼虚夹实,应注意兼证。临床凡具备上述特点者,以三仁汤加减治疗,多获良效。
日期:2010年1月14日 - 来自[名家医案]栏目

枳实三仁汤治疗慢性胃炎疗效观察

【摘要】  目的 观察枳实三仁汤治疗慢性胃炎的临床疗效。方法 选择慢性胃炎患者80例分为治疗组50例,对照组30例,治疗组用枳实三仁汤,对照组用多潘立酮治疗,1个月后观察疗效。结果 枳实三仁汤治疗组总有效率为92%,对照组总有效率为73%,两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 枳实三仁汤治疗慢性胃炎疗效较好,有较高临床实用价值。

【关键词】  慢性胃炎;中医治疗;枳实三仁汤

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症,其中幽门螺杆菌(Helicobacter.pylori,Hp)感染为其主要原因。其发病原因尚未完全明确,一般认为与感染、理化因素和自身免疫有关,病理过程组织改变不外乎炎症、萎缩和化生,笔者在临床运用吴瑭《温病条辨》三仁汤加枳实治疗慢性胃炎50例,并与同期运用多潘立酮治疗慢性胃炎30例比较,取得了明显疗效,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 慢性胃炎患者80例均具有上腹部胀满、嘈杂、纳呆和上腹隐痛等症状,经X线、胃镜及超声、生化等检查排除消化道器质性疾病。病例随机分为两组,治疗组50例,其中男36例,女14例;年龄18~70岁,平均39.8岁;病程5个月~8年。对照组30例,男17例,女13例;年龄16~67岁,平均38.3岁;病程6个月~7年。两组临床比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2 治疗方法 治疗组用三仁汤为主方:枳实15 g,杏仁10 g, 飞滑石20 g,白通草10 g,白蔻仁10 g,竹叶10 g,厚朴10 g,生薏苡仁25 g,半夏10 g,水煎服,每日1剂,1个月为1个疗程。运用时湿重者加藿香10 g,佩兰10 g,芳香化浊,热甚者加川黄连6 g,山栀子10 g,清热,对照组服多潘立酮10 mg,每日3次,饭前30 min服,亦以1个月为1个疗程。治疗期间停用一切其他药物。

  1.3 疗效判定标准 上腹部胀痛或隐痛,纳呆、嘈杂、身重肢倦、脘腹痞闷等症状完全或基本消失为显效;症状减轻或部分消失为有效;上述消化不良症状减轻或加重为无效。

  2 结果

  见表1。表1 两组疗效比较注:两组差异有统计学意义,P<0.05

  3 讨论

  慢性胃炎临床表现与中医“胃痛”,“痞满”,“嘈杂”基本相符,其病因病机多由于机体的脾胃素虚,加之内外邪乘袭所致,主要与饮食所伤,七情失和等有关,亦可因感受湿热、交阻于中焦而致病,病位在胃,与肝脾关系密切,其病机总为“不通则痛”或“不荣则痛”。三仁汤为《温病条辨》名方,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也,脾失健运,胃失纳降而运化失职,湿从内生,外湿侵犯,内湿与外湿互结化热而成湿阻,综合观之,暑湿阻遏气机,湿重热轻而脾胃湿热失调,方中枳实破气,厚朴散湿,半夏行痰,散结除痞,自无胶固难愈之势。杏仁宣利上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化;白蔻仁芳香化湿,行气宽中;薏苡仁甘淡性寒、渗利湿热,而健脾加入滑石,通草、竹叶甘寒淡渗,增强利湿清热之功。诸药相合,三仁相伍,宣上畅中渗下,使气畅湿行,暑解热清,脾气健旺,三焦通畅,诸症自除。现代药理研究证实枳实、厚朴能提高胆碱能神经功能,提高血浆胃动素水平,从而促进胃运动,加速胃排空,杏仁质润多脂,味苦而下气,白蔻仁能促进胃液分泌,增进胃肠蠕动,祛除胃肠积气,有良好的芳香健脾作用,薏苡仁能清热利湿,促进胃的蠕动功能,通草、竹叶、滑石能使胃气上达而通畅以清胃气而达润燥之功,半夏具燥湿消食之效,因此,三仁汤既能祛湿清热,宣畅气机,又具有促进脾胃运动,增强调节作用,且具有抗炎功效,从而取得满意的疗效,有较高的临床实用价值。

三仁汤加减临床应用体会

【关键词】  三仁汤 临床应用

三仁汤来源于《温病条辨》,是治疗湿温病的代表方。《温病条辨》明确地记载了三仁汤的主治与证候:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温……长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”三仁汤组成为:“杏仁五钱,飞滑石二钱,白通草二钱,白蔻仁二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏苡仁六钱,半夏五钱。”其配伍显示了宣上、畅中、渗下相结合三焦同治的特点,这也是临床各科治疗湿浊内阻、湿重于热的根本法则。笔者运用三仁汤加减,灵活运用,辨证施治内科杂症,获益匪浅。

    1  临床验案

1.1  盗汗  患者,女,49岁,于2006年10月19日初诊,一个月前,患者因丈夫突然病故,出现夜寐出汗,不寐、烦躁、纳少。曾到过省某医院就诊,诊断为更年期综合征,给予己烯雌酚和安定治疗后,症状改善不明显,故前来我院要求中药治疗。症见盗汗,汗后淅淅恶寒,一身困倦,同时伴有心烦、胸闷、口干苦、善太息、大便干结2~3日一行,纳呆、舌红苔黄腻,脉数而有力。患者形体偏胖,平素喜食肥甘之物。证属湿热内蒸以致盗汗。治宜清热利湿,宣化气机。方用三仁汤加减:杏仁15 g,薏苡仁30 g,蔻仁15 g,滑石30 g,通草10 g,厚朴10 g,法半夏10 g,枳壳10 g,竹茹10 g,瓜蒌仁10 g,黄芩10 g,栀子10 g,牡蛎50 g(先煎)。服用5剂,心烦胸闷均止,盗汗减轻,大便通顺,舌淡红苔黄微腻,脉略数。又继服3剂,盗汗止,心情愉快,随访1年,盗汗未复发。按:盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证,寐中汗出,醒后即止称之盗汗,多属于阴虚之证。而本案盗汗由湿热所致。病性属实,湿热熏蒸,入于阴分,阴液不得内守,被逼外出所致。因此在治疗上清利湿热。湿化而热无所附,热清而湿无所存。故用三仁汤治之。方中杏仁苦辛,轻开上焦肺气,气化则湿亦化,蔻仁芳香苦辛,行气化湿;薏苡仁甘淡渗利湿热;法半夏、厚朴,行气除湿;滑石、通草增强渗利除湿之功。组成轻可去实的方剂,用于湿热盗汗,故奏良效。

1.2  自汗  患者,男,45岁,于2007年8月27日以“多汗、失眠、腹泻”收入医院干部病房。因住院治疗多日,疗效不佳。目前患者可见一身自汗出,尤以头面、胸背部为甚,动则益甚,一旦吃饭、喝水立即全身自汗出,故心中焦虑,一身酸软,纳少,小便黄而少,大便稀而不成形,少寐,舌红苔腻,脉濡。辨证属湿热阻遏气机,郁而化热,熏蒸津液而致。治宜调理三焦,宣畅气机而解除湿热。方用三仁汤为主,佐以收涩止汗、解郁之品。药用:杏仁15 g,白蔻仁15 g,薏苡仁30 g,滑石30 g,厚朴10 g,法半夏10 g,竹叶6 g,白通草6 g,龙骨50 g,牡蛎50 g,郁金15 g,酸枣仁25 g。同时保持水和电解质平衡。服用3剂后腹泻止,自汗及失眠明显改善,舌淡红苔微腻,脉濡。又继服4剂以上诸症皆消失,痊愈出院。按:自汗分为营卫不和、肺气虚衰、心肾气虚、热郁于内等四类证型,并分别主以桂枝汤、玉屏风散、保元汤或芪附加味汤以及竹叶石膏汤加减治疗。但本案临床见证则与上述各类证型情形迥异,无以上各类型的见证,反而有湿热之象,因此从湿热辨治而治验。自汗之症,乃是水液代谢功能障碍所致,而《素问·灵兰秘典论》云“三焦者,决渎之管,水道出焉”,因此本病病位在三焦,分属肺、脾、肾三脏,治疗当以调理三焦为关键,分治三脏,并引水液自下焦膀胱而出,则邪去汗自止。而三仁汤主治诸证则以三焦气化受阻为病机之关键,侧重于宣畅气机而解除湿热、三焦并调,佐以淡渗清利之品,引湿热下行,则诸证自解。正合此类自汗病例之病机,再根据具体病情佐收敛止汗之品,则汗自止而效立显。

1.3  眩晕  患者,女,36岁,2007年10月25日初诊。眩晕不能站立2天。2天前不明原因出现眩晕,伴头痛耳鸣,胸闷脘痞,心悸,呕吐,腰膝困重,舌淡苔黄白微腻,脉濡缓。体检:体温、血压、血尿常规均正常。西医诊断为梅尼埃病,中医诊断为眩晕,证属湿热阻滞,气化失司。治以宜渗三焦,清热利湿。方以三仁汤加味:杏仁10 g,薏苡仁30 g,白豆蔻10 g,枳壳10 g,法半夏10 g,竹叶10 g,白术20 g,滑石30 g,厚朴10 g,通草6 g。服用2剂呕吐、心悸止,又继服3剂诸症消失,随访1年无复发。按:梅尼埃病属中医眩晕范畴,病因多端,风、火、痰、湿皆可致之,但以痰湿多见,《金匮要略直解》云:“清阳出上窍,支饮留于气分,则上焦之气浊而不清,清阳不能走于头目,故其人冒眩也。”湿停三焦,清气被遏,头空失济,眩晕乃作,可见湿浊是致病之源。方以三仁汤宣化三焦之气,辛开肺气宣达于上,芳化燥湿降化于中,甘淡渗湿利窍于下,故能收效。

2  讨论

  三仁汤以三仁为君药[1]。其中杏仁苦温宣畅上焦肺气,使气化则湿化,此即宣上;白豆蔻辛温,芳香化湿,行气宽中,宣畅脾胃,转枢中焦,振复运化水湿之机,此即畅中;薏苡仁甘淡寒,利湿清热而健脾,疏导下焦,使湿热从小便而去,此即渗下。三仁分入三焦,宣发肺气,以开水源,燥湿化浊以复脾运,淡渗利湿以疏水道,使气机宣畅,湿去热清。治湿不利小便,非其治也。方中配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗,利湿清热,疏导下焦,使湿有出路,其中滑石兼能解暑,竹叶轻灵透发,既可利湿,又能清透湿邪所化之热,使热透于外,湿渗于下,三药共为臣药。半夏燥湿和胃,厚朴行气化湿,二药可使寒凉之品清热而不碍湿,共为佐药。本方药性平和,无湿燥辛散太过之弊,有宣上、畅中、渗下,上下分消之功,寓启上闸,开支河,导水下行之理,可使气畅湿行,暑解热清,脾运复健,三焦通畅,诸证自除。以此方所治之病均具有湿热或痰湿证的共同特点。临床上不仅要重视主证,而且更应注重兼证的变化。尤其观察舌脉变化是辨证施治的重要环节。《辨舌指南》说:“辨舌质可决五脏之虚实,视舌苔可察六淫之浅深。”舌质淡,苔白厚乃湿浊内盛,阳气被遏所致。舌质红苔黄腻,乃脾胃湿热,气聚上泛之候,脉濡缓或濡数主水湿和湿热,脉滑数为痰热。由此可见,观舌切脉是诊治本组病例的重要依据,也是疾病发展变化及预后转归的主要标志。应用三仁汤治疗内科杂症,既要遵循于古方,又不能拘泥于古方,要根据邪居部位辨证施治。湿郁上焦以芳香化浊为主,湿阻中焦以苦温燥湿为主,湿困下焦以淡渗利湿为主。同时也要根据兼症而具体加减,但化裁不宜过多,以不失古方用药原则及整体功效为则。总之,应用三仁汤加减,治疗内科杂症,贵在辨证精辟,立法准确,配伍严谨,才能收到良效。

三仁汤

三仁汤

出处:《温病条辨》

本方由杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生苡仁、半夏诸药等组成。用于湿温初起之头痛恶寒,身重疼痛,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴,脉弦细而濡等症。有宣畅气机、清热利湿之功。

本方治疗证属湿温初起,卫气同病,湿气留恋三焦,湿重于热者。吴鞠通认为此时不宜用汗、下、滋阴等法,应以芳香苦辛,清宣淡渗之法,方可中的。方中诸药合用,既可轻宣上焦肺气,又可畅通中焦气机,还可渗利下焦湿热,使湿利热清,诸证自解。由于方中杏仁宣肺气,白蔻仁调中气,生苡仁利下湿,以“三仁”为主药,通利三焦湿热,故称“三仁汤”。

三仁汤治疗慢性荨麻疹1例

  偶遇一慢性荨麻疹男性患者,久治不愈,十分焦急。患者除有典型荨麻疹皮损表现外,有一特征性症状,即每至晚十点上半身汗出如洗。由此考虑晚十点左右这一时间段由三焦经支配,此乃三焦水道不畅所致。方用三仁汤通利三焦,颇收疗效。

    1  临床资料

患者,男,33岁,晚十点上半身汗出如洗,每晚发作,白昼正常。皮损为限局性红色大小不等的风团,境界清楚,形态不一,开始孤立散在,逐渐可随搔抓而增多增大,互相融合。经过一段时间皮损可自然消退,消退后不留痕迹,但新的风团陆续发生,此起彼伏,反复发作,经年累月不愈,时轻时重。自觉剧烈瘙痒,难以入睡。纳可,二便调。舌红苔薄,脉弦。

2  治疗方法

根据其临床表现及伴随的特征性症状,病程超过6周,属慢性荨麻疹,中医辨证为三焦不畅。治以宣畅气机,清利湿邪,方用三仁汤加味:杏仁10g,蔻仁10g,生苡仁15g,滑石15g,通草10g,竹叶10g,厚朴10g,半夏10g,苍术10g,黄柏10g,3剂水煎服。

    3  治疗效果

  本病例辨证、选方准确,3剂药后汗止,风团发作次数减少,疗效较好,患者表示满意。

4  讨论

  中医理论体系的基本特点之整体观念包括人与环境有密切的联系。人生在天地之间,六合之中,自然环境之内,是整个物质世界的一部分,人和自然环境是一个整体。所以,“人与天地相应也。”一天十二时辰,每一时辰由一经所主。根据十二经脉的循行流注次序,以此类推,21~23点为三焦经旺盛之时。适逢旺盛之时辰,借助天时,鼓舞经气。因三焦气弱,通调无力,不走下焦,故从腠理而发。

  三焦是脏腑之间和脏腑内部的间隙互相沟通所形成的通道,在这一通道中运行着元气和津液,所以气的升降出入,津液的输布与排泄,都有赖于三焦的通畅。“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦有疏通水道,运行水液的功能。全身的水液代谢,是由肺、脾和肾的协同作用而完成的,但必须以三焦为通道,才能正常地升降出入。

  该患每至晚十点上半身汗出如洗,乃是三焦水道不畅所致。治以三仁汤加味宣畅气机,清利湿邪。杏仁宣利上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化;蔻仁芳香化湿,行气宽中,畅中焦之脾;苡仁甘淡性寒,利湿清热而健脾,可以疏导下焦,使湿热从小便而去。共同起到宣上、畅中、渗下的作用,宣化表里,分消上下。配伍滑石之甘淡性寒,通草、竹叶甘寒淡渗,以助清热利湿之力;半夏、厚朴辛苦性温,行气化湿,散结除痞,既助行气化湿之功,又使寒凉而不碍湿;苍术、黄柏清热燥湿。三仁汤宣通上中下三焦,三焦通畅,各司其职,水分得泄,汗出自止。

三仁汤治疗湿热盗汗30例疗效观察

盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证,多属于阴虚之证。本篇所论述的盗汗属湿热所致,自1997年来,笔者运用三仁汤治疗湿热盗汗30例,收到了满意的疗效,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例均为门诊和住院病人,年龄45~70岁,其中男13例,女17例,病程最短3个月,最长3年。临床症状:盗汗、烦躁、眠差、神疲、舌苔白腻或黄腻、脉滑。

1.2治疗方法 基本方:杏仁10g,苡仁30g,白蔻仁10g,滑石30g,通草10g,法半夏10g,伴口干、口苦、大便干、苔黄腻等,热重于湿者加枳壳10g,竹茹10g,瓜蒌仁10g,黄芩10g,伴身热懊加栀子10g,淡豆豉15g。治疗为每日1剂,7天为1个疗程。

2 治疗结果

30例经过治疗,18例盗汗消失,属治愈,占60%;10例盗汗明显减少,占33%;2例未愈,占7%。总有效率93%。服药最长3个疗程,最短5剂中药。

3 典型病例

患者,女,59岁,2001年7月19日初诊,半年前,患者因丈夫突然病故,出现夜寐出汗,寤则渐止,不寐、烦躁、纳少。曾到过省××医院就诊,诊断为更年期综合征,给予乙烯雌酚和小剂量安定治疗后,症状改善不明显,前来我院门诊要求中药治疗。症见盗汗,汗后淅淅恶寒,一身困倦,同时伴有心烦、胸闷、口干、口苦、喜叹息、大便干结2~3日一行,纳呆、舌红苔薄黄腻,脉搏数而有力。病人形体偏胖,平素喜食肥甘之物。证属湿热内蒸以致盗汗。治宜清热利湿,宣化气机。药用:杏仁10g,苡仁30g,蔻仁10g,滑石30g,通草10g,厚朴10g,法夏10g,枳壳10g,竹茹10g,瓜蒌仁10g,黄芩15g,栀子10g,牡蛎30g(先煎)。先后共服用7剂,盗汗和心烦胸闷均止,大便通顺,心情愉快,随访2年,盗汗未复发。

4 体会

寐中汗出,醒后即止称之盗汗,《景岳全书·汗证》对汗证进行了系统的整理,张氏认为自汗属阳虚,盗汗属阴虚是就其多数而言,“此其大法,固不可不知也”,但“自汗、盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚。”既掌握一般规律,又要了解特殊情况,张氏的观点符合临床实 际。本案盗汗由湿热所致。病性属实,湿热薰蒸,入于阴分,阴液不得内守,被逼外出所致。因此在治疗上清利湿热。湿化而热无所附,热清而湿无所存。故用三仁汤治之。方中杏仁苦辛,轻开上焦肺气,气化则湿亦化,蔻仁芳香苦辛,行气化湿;苡仁甘淡渗利湿热;法夏、厚朴,行气除湿;滑石、通草增强渗利除湿。组成轻可去实的方剂,用于湿热盗汗,每奏良效。

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